Kerusakan integritas jaringan

Kerusakan integritas jaringan

Definisi

Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko untuk mengalami kerusakan integument, kornea, atau jaringan membrane mukosa.

Faktor yang berhubungan

Patofisiologis
Berhubungan dengan inflamasi antara dermal-epidermal
Psoriasis
Eksim
Lupus eritematosus
Skleroderma
(Perubahan-perubahan metabolik dan endokrin)
DM
Hepatitis
Sirosis
Gagal ginjal
Ikterik
Kanker
Disfungsi tiroid
(Bakterial)
Impetigo
Folukulitis
Selulitis
(Virus)
Herper
Ginggivitis
AIDS
(Jamur)
Dermatofitosis
Kaki atlet
Vaginitis
Berhubungan dengan penurunan darah dan nutrisi ke jaringan
DM
Penyakit ginjal
Obesitas
Dehidrasi
Perubahan vaskular perifer
Statis vena
Arteriosklerosis
Anemia
Kelainan kardiopulmonal
Anoreksia nervosa
Tindakan
Berhubungan dengan penurunan aliran darah dan nutrisi ke jaringan
Status puasa
Pembedahan
Berhubungan dengan imobilisasi : efek sedasi
Berhubungan dengan trauma mekanik
Kawat rahang
Traksi
Gips
Alat ortopedik
Berhubungan dengan efek-efek radiasi pada sel-sel basal dan epitelium
Berhubungan dengan efek-efek iritan mekanika atau tekanan
Torniket
Papan kaki
Restrein
Balutan, plester, larutan
Kateter urine
Selang nasogastrik
Selang endotrakeal
Bidai/prostese oral
Lensa kontak
Situasional (Personal, situasional)
Berhubungan dengan trauma kimia
Ekskresi
Sekresi
Bahan-bahan berbahaya
Berhubungan dengan iritan lingkungan
Iritasi-luka bakar sinar matahari
Suhu
Kelembaban
Parasit
Sengatan serangga
Inhalas
Berhubungan dengan efek-efek tekanan atau imobilisasi
Maturisional
Berhubungan dengan kulit kering, tipis, penurunan vaskularitas dermal : efek penuaan

Data mayor

Gangguan kornea, integumen, atau jaringan membran mukosa atau invasi struktur tubuh (insisi, ulkus dermal, ulkus kornea, lesi oral)

Data minor

Lesi
Edema
Eritema
Kekeringan membran mukosa
Leukoplakia
Lidah kotor

Kriteria hasil

Individu akan :
1. Mengidentifikasi penyebab kerusakan jaringan mekanik.
2. Berpartisipasi dalam perencanaan untuk meningkatkan penyembuhan luka.
3. Memperlihatkan kemajuan penyembuhan luka jaringan.

Intervensi

1. Anjurkan mobilitas pada tingkat yang paling tinggi untuk menghindari periode tekanan yang lama.
2. Untuk kerusakan neuromuskular
a. Ajarkan klien/orang terdekat tindakan yang tepat untuk mencegah tekanan, robekan, gesekan, maserasi.
b. Ajarkan untuk mengenali tanda-tanda awal kerusakan jaringan
c. Ubah posisi sedikitnya setiap 2 jam.
d. Dengan sering tingkatkan perputaran tubuh dengan pengangkatan minor dalam berat badan.
3. Jaga kulit tetap bersih dan kering.
4. Hindari pengelupasan epidermis saat melepas plester.
5. Gunakan alat yang menyebarkan tekanan jika diperlukan
6. Batasi posisi kepala pada klien berisiko tinggi sampai kurang dari 30º. Hindari penggunaan tempat tidur yang bagian lututnya dapat terlipat.
7. Gunakan metoda untuk menampung inkontinensia usus atau kandung kemih.
8. Ajarkan aplikasi yang tepat dari kantong stoma.
9. Gunakan teknik kantong stoma untuk menahan drainase dari fistula/ulkus.
10. Anjurkan sabun ringan yang tidak merubah pH kulit.
11. Ajarkan menggunakan sarung tangan/baju pelindung apabila menggunakan produk kimia dalam lingkungan pekerjaan.