Definisi :
Keadaan dimana seorang individu gagal mempertahankan suhu tubuh dalam batasan normal 36-37,5ºC.
Faktor yang berhubungan :
Patofisiologis
Berhubungan dengan kerusakan kontrol suhu tubuh :
Koma/peningkatan tekanan intrakranial
Tumor otak/trauma kepala
Cedera Serebrovaskular
Infeksi/inflamasi
Berhubungan dengan penurunan sirkulasi :
Anemia
Penyakit neurivaskular/penyakit vaskular perifer
Vasodilatasi/syok
Berhubungan dengan penurunan kemampuan berkeringat :
Tindakan
Berhubungan dengan efek pendinginan :
Infus cairan parenteral/transfusi darah
Dialisis
Selimut pendingin
Ruangan operasi
Situasional
Berhubungan dengan pemajanan terhadap hujan, angin, pemajanan terhadap panas matahari
Berhubungan dengan kelembaban yang berlebihan
Berhubungan dengan pakaian yang tidak sesuai
Berhubungan dengan mengkonsumsi alkohol
Berhubungan dengan dehidrasi/malnutrisi
Maturisional
Berhubungan dengan regulasi suhu tak efektif :
Bayi baru lahir
Bayi prematur
Lanjut usia
Hipotermia
Definisi :
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami penurunan suhu tubuh terus-menerus dibawah 35, 5ºC per rektal karena peningkatan kerentanan terhadap faktor-faktor eksternal.
Faktor yang berhubungan :
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan panas, hujan, angin
Berhubungan dengan pakaian yang tidak sesuai dengan iklim
Berhubungan dengan penurunan sirkulasi :
Berat badan yang ekstrim
Berhubungan dengan mengkonsumsi alkohol
Berhubungan dengan dehidrasi
Berhubungan dengan inaktivitas
Maturisional
Berhubungan dengan regulasi suhu takefektif :
Bayi baru lahir
Lansia
Data mayor :
Suhu dibawah 35,5ºC per rektal
Kulit dingin
Pucat (sedang)
Menggigil (ringan)
Data minor :
Kekacauan mental/ngantuk/gelisah
Penurunan nadi dan pernapasan
Kakeksia/malnutrisi
Kriteria hasil :
Individu akan :
1. Mengidentifikasi faktor-faktor risiko terhadap hipotermia.
2. Menghubungkan metoda mempertahankan kehangatan/pencegahan kehilangan panas.
3. mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.
Intervensi :
1. Ajarkan klien untuk mengurangi pemajanan terhadap lingkungan dingin yang lama.
2. Jelaskan pada anggota keluarga bahwa neonatus, bayi dan lanjut usia lebih rentan terhadap kehilangan panas.
3. Ajarkan tanda-tanda awal hipotermia : kulit dingin, pucat, menggigil.
4. Jelaskan perlunya minum air 8-10 gelas setiap hari
5. Jelaskan perlunya menghindari alkohol pada cuaca yang sangat dingin.
6. Ajarkan untuk mengenakan pakaian ekstra.
Hipertermia :
Definisi :
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami peningkatan suhu tubuh terus-menerus diatas 37,8 per oral atau 38,8ºC per rektal karena peningkatan kerentanan terhadap faktor-faktor eksternal.
Faktor yang berhubungan :
Tindakan
Berhubungan dengan penurunan kemampuan untuk berkeringat :
(Pengobatan khusus)
Situasional
Berhubungan dengan pemajanan pada panas (matahari)
Berhubungan dengan pakaian yang tidak sesuai dengan iklim
Berhubungan dengan penurunan sirkulasi :
Berat badan yang ekstrim
Dehidrasi
Berhubungan dengan insufisiensi hidrasi untuk aktivitas yang berat
Maturisional
Berhubungan dengan regulasi suhu tak efektif :
Bayi baru lahir
Bayi prematur
Lanjut usia
Data mayor :
Suhu lebih tinggi 37,8 per oral atau 38,8ºC per rektal
Data minor :
Kulit kemerahan
Hangat bila disentuh
Frekwensi pernapasan meningkat
Takikardi
Merinding
Dehidrasi
Nyeri atau sakit yang spesifik atau umum (mis; sakit kepala, pegal-pegal)
Malaise/keletihan/kelemahan
Kehilangan nafsu makan
Kriteria hasil :
Individu akan :
1. Mengidentifikasi faktor-faktor risiko terhadap hipertermia.
2. Menghubungkan metoda pencegahan hipertermia.
3. Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.
Intervensi :
1. Ajarkan klien pentingnya mempertahankan masukan cairan yang adekuat (sedikitnya 2000 ml/hari kecuali terdapat kontraindikasi penyakit jantung atau ginjal) untuk mencegah dehidrasi
2. Pantau masukan dan haluaran.
3. Kaji apakah pakaian atau bedcover terlalu hangat untuk lingkungan atau aktivitas yang direncanakan.
4. Ajarkan pentingnya peningkatan masukan cairan selama cuaca panas dan latihan
5. Jelaskan mengapa anak-anak dan lansia lebih berisiko terhadap hipertermia.
6. Jelaskan perlunya menghindari alkohol, kafein, dan makan banyak dan makanan berat selama cuaca panas.
7. Jelaskan pentingnya mengenakan pakaian longgar, tipis dan menyerap keringat
8. Ajarkan tanda-tanda awal hipertermia atau serangan panas : Kulit kemerahan, keletihan, sakit kepala, kehilangan nafsu makan.
Takefektif termoregulasi
Definisi :
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami ketidakmampuan untuk mempertahankan suhu tubuh normal secara efektif dengan adanya ketidaksesuaian atau perubahan faktor-faktor eksternal.
Faktor yang berhubungan
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan fluktuasi suhu lingkungan
Berhubungan dengan benda-benda yang basah dan dingin (pakaian, tempat tidur)
Berhubungan dengan permukaan tubuh yang basah
Berhubungan dengan pakaian yang tidak sesuai dengan cuaca
Maturisional
Berhubungan dengan terbatasnya regulasi kompensasi metabolik
Usia lanjut
Bayi baru lahir
Kriteria hasil :
Bayi akan
1. Mempunyai suhu antara 36,4-37,5ºC.
Orang tua akan
1. Menjelaskan teknik untuk menghindari kehilangan panas dirumah.
Intervensi :
1. Kurangi atau hilangkan sumber-sumber kehilangan panas pada bayi
a. Evaporasi
- Saat mandi, siapkan lingkungan yang hangat.
- Basuh dan keringkan setiap bagian untuk mengurangi evaporasi
- Batasi waktu kontak dengan pakaian atau selimut basah
b. Konveksi
- Hindari aliran udara (pendingin udara, kipas angin, lubang angin terbuka)
c. Konduksi
- Hangatkan seluruh barang-barang untuk perawatan (stetoskop, timbangan, tangan pemberi perawatan, baju, sprei)
d. Radiasi
- Kurangi benda-benda yang menyerap panas (logam)
- Tempatkan ayunan bayi tempat tidur jauh dari tembok (diluar) atau jendela jika mungkin.
2. Pantau suhu tubuh bayi
a. Jika suhu dibawah normal
- Selimuti dengan dua selimut
- Pasang tutup kepala
- Kaji sumber-sumber lingkungan untuk kehilangan panas
- Jika hipotermia menetap lebih dari 1 jam, rujuk kepada yang lebih ahli.
- Kaji terhadap komplikasi stres dingin, hipoksia, asidosis respiratorik, hipoglikemi, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, penurunan berat badan
b. Jika suhu diatas normal
- Lepaskan selimut
- Lepaskan tutup kepala, jika dikenakan
- Kaji suhu lingkungan sekali lagi
- Jika suhu hipertermia menetap lebih dari 1 jam, laporkan dokter.
3. Ajarkan pemberi perawatan mengapa bayi rentan terhadap suhu (panas dan dingin)
a. Peragakan cara untuk penghematan panas selama mandi.
b. Intruksikan bahwa tidak perlu mengukur suhu secara rutin dirumah
c. Ajarkan untuk mengukur suhu jika bayi panas, sakit, atau peka rangsang
4. Ajarkan lanjut usia mengapa mereka rentan terhadap cuaca panas dan dingin
5. Rujuk ke hipotermia dan hipertermia untuk pencegahan
Friday, August 15, 2008
Kerusakan pertukaran gas
Definisi
Keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (O2 dan CO2) yang aktual atau risiko antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular.
Faktor yang berhubungan
Lihat Risiko terhadap perubahan fungsi pernapasan.
Data mayor
Dispnea saat melakukan aktivitas
Data minor
Bingung/agitasi.
Kecenderungan untuk mengambil posisi tiga titik (duduk, 1 tangan pada setiap lutut, condong kedepan).
Bernapas dengan bibir dengan fase ekspirasi yang lama.
Letargi dan keletihan.
Peningkatan tahanan vaskular pulmonal.
Penurunan motilitas lambung.
Penurunan isi oksigen, penurunan saturasi O2, penurunan PCO2 seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisa gas darah.
Sianosis.
Ketidakmampuan meneruskan ventilasi spontan
Definisi
Suatu keadaan dimana individu tidak dapat mempertahankan pernapasan yang adekuat untuk mendukung kehidupannya. Ini dilakukan karena penurunan gas arteri, peningkatan kerja pernapasan, dan penurunan energi.
Data mayor
Dispnea
Peningkatan laju metabolik
Data minor
Peningkatan kegelisahan
Ketakutan
Peningkatan penggunaan otot-otot tambahan pernapasan
Penurunan tidal volume
Peningkatan frekuensi jantung
Penurunan PO2
Penurunan SatO2
Catatan :
Diagnosa ini menggambarkan ketidakcukupan pernapasan dengan penyesuaian perubahan metabolik yang bertentangan dengan kehidupan. Situasi ini memerlukan penatalaksanaan keperawatan dan medis yang cepat. Ketidakmampuan untuk bernapas spontan secara terus-menerus merupakan masalah kolaboratif yaitu hipoksemia. Tanggung gugat keperawatan adalah untuk terus-menerus mamantau status dan untuk mengatasi perubahan dalam status dengan intervensi yang sesuai menggunakan protokol.
Keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (O2 dan CO2) yang aktual atau risiko antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular.
Faktor yang berhubungan
Lihat Risiko terhadap perubahan fungsi pernapasan.
Data mayor
Dispnea saat melakukan aktivitas
Data minor
Bingung/agitasi.
Kecenderungan untuk mengambil posisi tiga titik (duduk, 1 tangan pada setiap lutut, condong kedepan).
Bernapas dengan bibir dengan fase ekspirasi yang lama.
Letargi dan keletihan.
Peningkatan tahanan vaskular pulmonal.
Penurunan motilitas lambung.
Penurunan isi oksigen, penurunan saturasi O2, penurunan PCO2 seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisa gas darah.
Sianosis.
Ketidakmampuan meneruskan ventilasi spontan
Definisi
Suatu keadaan dimana individu tidak dapat mempertahankan pernapasan yang adekuat untuk mendukung kehidupannya. Ini dilakukan karena penurunan gas arteri, peningkatan kerja pernapasan, dan penurunan energi.
Data mayor
Dispnea
Peningkatan laju metabolik
Data minor
Peningkatan kegelisahan
Ketakutan
Peningkatan penggunaan otot-otot tambahan pernapasan
Penurunan tidal volume
Peningkatan frekuensi jantung
Penurunan PO2
Penurunan SatO2
Catatan :
Diagnosa ini menggambarkan ketidakcukupan pernapasan dengan penyesuaian perubahan metabolik yang bertentangan dengan kehidupan. Situasi ini memerlukan penatalaksanaan keperawatan dan medis yang cepat. Ketidakmampuan untuk bernapas spontan secara terus-menerus merupakan masalah kolaboratif yaitu hipoksemia. Tanggung gugat keperawatan adalah untuk terus-menerus mamantau status dan untuk mengatasi perubahan dalam status dengan intervensi yang sesuai menggunakan protokol.
Ketidakefektifan pola pernapasan
Definisi
Keadaan dimana seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang aktual atau risiko yang berhubungan dengan perubahan pola pernapasan.
Faktor yang berhubungan
Lihat Risiko terhadap perubahan fungsi pernapasan.
Data mayor
Perubahan dalam frekuensi atau pola pernapasan (dari nilai dasar)
Perubahan pada nadi
Data minor
Ortopnea, takipnea, hiperpnea, hiperventilasi.
Pernapasan disritmik
Pernapasan sukar/berhati-hati.
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif dan mengalami pertukaran gas pada paru-paru.
2. Menyatakan faktor-faktor penyebab, jika diketahui dan menyatakan cara-cara adaptif mengatasi faktor-faktor tersebut.
Intervensi
1. Pastikan individu bahwa tindakan tersebutu dilakukan untuk menjamin keamanan.
2. Alihkan perhatian individu dari memikirkan tentang keadaan ansietas dengan meminta individu mempertahankan kontak mata dengan anda. Katakan, ” Sekarang perhatikan saya dan bernapslah perlahan-lahan bersama saya seperti ini.”
3. Pertimbangkan penggunaan kantong kertas jika bermaksud mengeluarkan kembali ekspirasi udara.
4. tetap bersama individu dan latih untuk bernapas perlahan-lahan, bernapas lebih efektif.
5. Jelaskan seorang dapat belajar untuk mengatasi hiperventilasi melalui kontrol pernapasan secara sadar apabila penyebabnya tidak diketahui.
6. Mendiskusikan kemungkinan penyebab, fisik dan emosional dan metoda penanganan yang efektif.
Keadaan dimana seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang aktual atau risiko yang berhubungan dengan perubahan pola pernapasan.
Faktor yang berhubungan
Lihat Risiko terhadap perubahan fungsi pernapasan.
Data mayor
Perubahan dalam frekuensi atau pola pernapasan (dari nilai dasar)
Perubahan pada nadi
Data minor
Ortopnea, takipnea, hiperpnea, hiperventilasi.
Pernapasan disritmik
Pernapasan sukar/berhati-hati.
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif dan mengalami pertukaran gas pada paru-paru.
2. Menyatakan faktor-faktor penyebab, jika diketahui dan menyatakan cara-cara adaptif mengatasi faktor-faktor tersebut.
Intervensi
1. Pastikan individu bahwa tindakan tersebutu dilakukan untuk menjamin keamanan.
2. Alihkan perhatian individu dari memikirkan tentang keadaan ansietas dengan meminta individu mempertahankan kontak mata dengan anda. Katakan, ” Sekarang perhatikan saya dan bernapslah perlahan-lahan bersama saya seperti ini.”
3. Pertimbangkan penggunaan kantong kertas jika bermaksud mengeluarkan kembali ekspirasi udara.
4. tetap bersama individu dan latih untuk bernapas perlahan-lahan, bernapas lebih efektif.
5. Jelaskan seorang dapat belajar untuk mengatasi hiperventilasi melalui kontrol pernapasan secara sadar apabila penyebabnya tidak diketahui.
6. Mendiskusikan kemungkinan penyebab, fisik dan emosional dan metoda penanganan yang efektif.
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Definisi
Suatu keadaan dimana individu mengalami suatu ancaman yang nyata atau risiko pada status pernapasan sehubungan dengan ketidakmampuan batuk secara efektif.
Faktor yang berhubungan
Lihat Risiko terhadap perubahan fungsi pernapasan.
Data mayor
Batuk tidak efektif atau tidak ada batuk
Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan napas.
Data minor
Bunyi napas abnormal
Frekwensi, irama kedalaman pernapasan abnormal
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Tidak mengalami aspirasi
2. Menunjukkan batuk efektif dan peningkatan pertukaran gas dalam paru-paru.
Intevensi
1. Instruksikan individu untuk melakukan metode batuk terkontrol yang tepat
a. Napas dalam dan selambat mungkin dengan posisi duduk setegak mungkin.
b. Gunakan pernapasan diafragma.
c. Tahan napas selama 3-5 detik kemudian hembuskan secara perlahan sebanyak pernapasan ini jika mungkin melalui mulut (rangka iga bawah dan abdomen harus turun)
d. Ambil napas kedua, tahan, batukkan dengan kuat dari dada (bukan dari belakang mulut atau tenggorokan), gunakan dua batuk pendek yang benar-benar kuat.
2. Kaji adanya program analgesik.
a. Kaji apakah individu terlalu lesu.
b. Kaji apakah individu masih merasa nyeri.
3. Lakukan batuk apabila individu tampak mempunyai tingkat penyembuhan nyeri terbaik dengan tingkat kewaspadaan dan penampilan fisik yang optimal.
4. Bebat insisi abdomen atau dada dengan tangan, bantal atau keduanya.
5. Pertahankan hidrasi yang adekuat.
6. Pertahankan kelembaban udara inspirasi adekuat.
7. Rencanakan periode istirahat (setelah batuk, sebelum makan)
8. Latih dengan semangat dan anjurkan batuk, menggunakan penguatan yang positif.
9. Lanjutkan dengan penyuluhan kesehatan dengan penguatan hal-hal yang penting dalam perawatan. Hargai dan anjurkan usaha dan kemajuan individu yang baik.
Suatu keadaan dimana individu mengalami suatu ancaman yang nyata atau risiko pada status pernapasan sehubungan dengan ketidakmampuan batuk secara efektif.
Faktor yang berhubungan
Lihat Risiko terhadap perubahan fungsi pernapasan.
Data mayor
Batuk tidak efektif atau tidak ada batuk
Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan napas.
Data minor
Bunyi napas abnormal
Frekwensi, irama kedalaman pernapasan abnormal
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Tidak mengalami aspirasi
2. Menunjukkan batuk efektif dan peningkatan pertukaran gas dalam paru-paru.
Intevensi
1. Instruksikan individu untuk melakukan metode batuk terkontrol yang tepat
a. Napas dalam dan selambat mungkin dengan posisi duduk setegak mungkin.
b. Gunakan pernapasan diafragma.
c. Tahan napas selama 3-5 detik kemudian hembuskan secara perlahan sebanyak pernapasan ini jika mungkin melalui mulut (rangka iga bawah dan abdomen harus turun)
d. Ambil napas kedua, tahan, batukkan dengan kuat dari dada (bukan dari belakang mulut atau tenggorokan), gunakan dua batuk pendek yang benar-benar kuat.
2. Kaji adanya program analgesik.
a. Kaji apakah individu terlalu lesu.
b. Kaji apakah individu masih merasa nyeri.
3. Lakukan batuk apabila individu tampak mempunyai tingkat penyembuhan nyeri terbaik dengan tingkat kewaspadaan dan penampilan fisik yang optimal.
4. Bebat insisi abdomen atau dada dengan tangan, bantal atau keduanya.
5. Pertahankan hidrasi yang adekuat.
6. Pertahankan kelembaban udara inspirasi adekuat.
7. Rencanakan periode istirahat (setelah batuk, sebelum makan)
8. Latih dengan semangat dan anjurkan batuk, menggunakan penguatan yang positif.
9. Lanjutkan dengan penyuluhan kesehatan dengan penguatan hal-hal yang penting dalam perawatan. Hargai dan anjurkan usaha dan kemajuan individu yang baik.
Risiko terhadap perubahan fungsi pernapasan
Definisi
Keadaan dimana individu berisiko mengalami suatu ancaman pada jalannya udara yang melalui saluran pernapasan dan pada pertukaran gas (O2-CO2) antara paru-paru dan sistem vaskular.
Faktor yang berhubungan
Patifisiologis
Berhubungan dengan sekresi yang kental atau sekresi yang berlebihan
Infeksi
Fibrosis kistik
Influensa
Berhubungan dengan imobilitas, sekresi statis, dan batuk tidak efektif
Penyakit persarafan (Sindrom guillain barre, miastenia gravis)
Depresi sistem saraf pusat/trauma kepala
Cedera serebrovaskular (stroke)
Quadriplegia
Tindakan
Berhubungan dengan imobilitas
Efek sedasi dari medikasi
Anestesia umum atau spinal
Berhubungan dengan supresi refleks batuk
Berhubungan dengan penurunan oksigen dalam udara inspirasi.
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan imobilitas
Pembedahan atau trauma
Nyeri, ketakutan, ansietas
Keletihan
Kerusakan persepsi/kognitif
Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah
Berhubungan dengan hilangnya mekanisme pembersiha siliar, respons inflamasi, dan peningkatan pembentukan lendir.
Merokok
Faktor-faktor risiko yang dapat menyebabkan perubahan fungsi pernapasan
Lihat faktor yang berhubungan
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Melakukan latihan napas dalam setiap jam (menghela napas panjang) dan latihan batuk sesuai kebutuhan.
2. Mencapai fungsi paru-paru yang maksimal.
3. Mengutarakan pentingnya latihan paru-paru setiap hari.
Intervensi
1. Kaji terhadap adanya penurunan nyeri yang optimal dengan periode keletihan atau depresi pernapasan yang minimal.
2. Beri semangat untuk melakukan ambulasi segera setelah konsisten dengan rencana perawatan medis.
3. Jika tidak dapat berjalan, tetapkan suatu aturan untuk turun dari tidur duduk dikursi beberapa kali sehari.
4. Tingkatkan aktivitas secara bertahap, jelaskan bahwa fungsi pernapasan akan meningkat dan dispneu akan menurun dengan melakukan latihan.
5. Bantu untuk reposisi, mengubah-ubah posisi tubuh dengan sering dari satu sisi ke sisi yang lainnya.
6. Beri semangat untuk melakukan latihan napas dalam dan latihan batuk yang terkontrol 5 kali setiap jam.
7. Ajarkan individu untuk menggunakan botol tiup atau spirometer setiap jam saat bangun.
8. Auskultasi bidang paru setiap 8 jam, tingkatkan frekuensi jika ada gangguan bunyi napas.
Keadaan dimana individu berisiko mengalami suatu ancaman pada jalannya udara yang melalui saluran pernapasan dan pada pertukaran gas (O2-CO2) antara paru-paru dan sistem vaskular.
Faktor yang berhubungan
Patifisiologis
Berhubungan dengan sekresi yang kental atau sekresi yang berlebihan
Infeksi
Fibrosis kistik
Influensa
Berhubungan dengan imobilitas, sekresi statis, dan batuk tidak efektif
Penyakit persarafan (Sindrom guillain barre, miastenia gravis)
Depresi sistem saraf pusat/trauma kepala
Cedera serebrovaskular (stroke)
Quadriplegia
Tindakan
Berhubungan dengan imobilitas
Efek sedasi dari medikasi
Anestesia umum atau spinal
Berhubungan dengan supresi refleks batuk
Berhubungan dengan penurunan oksigen dalam udara inspirasi.
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan imobilitas
Pembedahan atau trauma
Nyeri, ketakutan, ansietas
Keletihan
Kerusakan persepsi/kognitif
Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah
Berhubungan dengan hilangnya mekanisme pembersiha siliar, respons inflamasi, dan peningkatan pembentukan lendir.
Merokok
Faktor-faktor risiko yang dapat menyebabkan perubahan fungsi pernapasan
Lihat faktor yang berhubungan
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Melakukan latihan napas dalam setiap jam (menghela napas panjang) dan latihan batuk sesuai kebutuhan.
2. Mencapai fungsi paru-paru yang maksimal.
3. Mengutarakan pentingnya latihan paru-paru setiap hari.
Intervensi
1. Kaji terhadap adanya penurunan nyeri yang optimal dengan periode keletihan atau depresi pernapasan yang minimal.
2. Beri semangat untuk melakukan ambulasi segera setelah konsisten dengan rencana perawatan medis.
3. Jika tidak dapat berjalan, tetapkan suatu aturan untuk turun dari tidur duduk dikursi beberapa kali sehari.
4. Tingkatkan aktivitas secara bertahap, jelaskan bahwa fungsi pernapasan akan meningkat dan dispneu akan menurun dengan melakukan latihan.
5. Bantu untuk reposisi, mengubah-ubah posisi tubuh dengan sering dari satu sisi ke sisi yang lainnya.
6. Beri semangat untuk melakukan latihan napas dalam dan latihan batuk yang terkontrol 5 kali setiap jam.
7. Ajarkan individu untuk menggunakan botol tiup atau spirometer setiap jam saat bangun.
8. Auskultasi bidang paru setiap 8 jam, tingkatkan frekuensi jika ada gangguan bunyi napas.
Risiko terhadap risiko penularan infeksi
Definisi :
Keadaan dimana seorang individu berisiko untuk menyebarkan agen-agen pathogen atau oportunistik kepada orang lain.
Faktor-faktor risiko
Lihat faktor yang berhubungan
Faktor yang berhubungan
Patofisiologi
Berhubungan dengan
Kolonisasi organisme yang sangat resisten antibiotik
Pemajanan penularan melalui udara
Pemajanan penularan kontak (langsung, tidak langsung, kontak dengan droplet)
Pemajanan penularan melalui sarana angkutan
Pemajanan penularan melalui vektor
Tindakan
Berhubungan dengan material yang menimbulkan infeksi berbahaya
Berhubungan dengan kondisi tempat tinggal yang tidak bersih (pembuangan limbah, higiene pribadi)
Berhubungan dengan area dipertimbangkan berisiko tinggi terhadap penyakit yang menular melalui vektor (malaria, rabies).
Berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang sumber-sumber atau pencegahan infeksi.
Berhubungan dengan penggunaan obat intravena.
Berhubungan dengan pola-pola seksual multiple
Maturisional
Bayi baru lahir
Berhubungan dengan lahir di luar lingkungan pelayanan kesehatan
Berhubungan dengan pemajanan ibu terhadap penyakit menular selama periode prenatal atau perinatal.
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Mengungkapkan kebutuhan untuk diisolasi sampai tidak menularkan infeksi.
2. Menggambarkan cara penularan penyakit.
3. memperagakan cuci tangan yang cermat selama perawatan di rumah sakit.
Intervensi
1. Identifikasi penjamu yang rentan berdasarkan pada fokus pengkajian terhadap faktor-faktor risiko dan riwayat pemajanan.
2. Identifikasi cara penularan berdasarkan pada agen-agen penginfeksi.
a. Melalui udara
b. Kontak
- Langsung
- Tidak langsung.
- Kontak dengan droplet.
c. Penularan melalui media makanan, air, darah.
d. Penularan melalui vektor (serangga, hewan)
3. Lakukan tingkat kewaspadaan isolasi yang sesuai. Konsulkan dengan praktisioner pengendalian infeksi.
4. Amankan ruangan yang digunakan, tergantung pada jenis infeksi dan praktek higiene dari orang yang terinfeksi.
5. Mengikuti Tingkat Kewaspadaan Pencegahan Infeksi Universal.
6. Rujuk pada praktisioner pengendalian infeksi untuk tindak lanjut.
7. Ajarkan klien mengenai rantai infeksi dan tanggung jawab pasien baik di rumah sakit maupun di rumah.
Keadaan dimana seorang individu berisiko untuk menyebarkan agen-agen pathogen atau oportunistik kepada orang lain.
Faktor-faktor risiko
Lihat faktor yang berhubungan
Faktor yang berhubungan
Patofisiologi
Berhubungan dengan
Kolonisasi organisme yang sangat resisten antibiotik
Pemajanan penularan melalui udara
Pemajanan penularan kontak (langsung, tidak langsung, kontak dengan droplet)
Pemajanan penularan melalui sarana angkutan
Pemajanan penularan melalui vektor
Tindakan
Berhubungan dengan material yang menimbulkan infeksi berbahaya
Berhubungan dengan kondisi tempat tinggal yang tidak bersih (pembuangan limbah, higiene pribadi)
Berhubungan dengan area dipertimbangkan berisiko tinggi terhadap penyakit yang menular melalui vektor (malaria, rabies).
Berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang sumber-sumber atau pencegahan infeksi.
Berhubungan dengan penggunaan obat intravena.
Berhubungan dengan pola-pola seksual multiple
Maturisional
Bayi baru lahir
Berhubungan dengan lahir di luar lingkungan pelayanan kesehatan
Berhubungan dengan pemajanan ibu terhadap penyakit menular selama periode prenatal atau perinatal.
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Mengungkapkan kebutuhan untuk diisolasi sampai tidak menularkan infeksi.
2. Menggambarkan cara penularan penyakit.
3. memperagakan cuci tangan yang cermat selama perawatan di rumah sakit.
Intervensi
1. Identifikasi penjamu yang rentan berdasarkan pada fokus pengkajian terhadap faktor-faktor risiko dan riwayat pemajanan.
2. Identifikasi cara penularan berdasarkan pada agen-agen penginfeksi.
a. Melalui udara
b. Kontak
- Langsung
- Tidak langsung.
- Kontak dengan droplet.
c. Penularan melalui media makanan, air, darah.
d. Penularan melalui vektor (serangga, hewan)
3. Lakukan tingkat kewaspadaan isolasi yang sesuai. Konsulkan dengan praktisioner pengendalian infeksi.
4. Amankan ruangan yang digunakan, tergantung pada jenis infeksi dan praktek higiene dari orang yang terinfeksi.
5. Mengikuti Tingkat Kewaspadaan Pencegahan Infeksi Universal.
6. Rujuk pada praktisioner pengendalian infeksi untuk tindak lanjut.
7. Ajarkan klien mengenai rantai infeksi dan tanggung jawab pasien baik di rumah sakit maupun di rumah.
Diagnosa NANDA : Risiko terhadap infeksi
Definisi :
Keadaan dimana seorang individu berisiko terserang oleh agen patogenik dan oportunistik (virus, jamur, bakteri, protozoa, atau parasit lain) dari sumber-sumber eksternal, sumber-sumber eksogen dan endogen.
Faktor yang berhubungan
Patofisiologi
Berhubungan dengan melemahnya daya tahan tubuh penjamu
Penyakit kronis
Kanker
Gagal ginjal
Artritis
Gangguan hematologi
Diabetes mellitus
Gangguan hepatik
Gangguan pernapasan
Penyakit kolagen
Gangguan yang diturunkan
Alkoholisme
Imunosupresi
Imunodefisiensi
Perubahan atau insufisiensi leukosit
Diskrasia darah
Perubahan sistem integumen
Penyakit periodontal
Berhubungan dengan melemahnya sirkulasi
Limfaedema
Obesitas
Penyakit vaskuler perifer
Tindakan
Berhubungan dengan tempat masuknya organisme
Pembedahan
Dialisis
Nutrisi parenteral total
Adanya saluran invasif
Intubasi
Pemberian makan enteral
Berhubungan dengan melemahnya daya tahan penjamu
Terapi radiasi
Transplan organ
Terapi obat-obatan (mis; kemoterapi, imunosupresan)
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan melemahnya daya tahan penjamu
Immobilisasi berkepanjangan
Masa tinggal di rumah sakit meningkat
Malnutrisi
Stres
Merokok
Riwayat infeksi
Berhubungan dengan masuknya organisme
Trauma
Periode postpartum
Gigitan (hewan, manusia, serangga)
Cedera termal
Lingkungan hangat, lembab, gelap (lipatan kulit, bidai)
Berhubungan dengan kontak agen-agen menular (nosokomial atau yang didapat dari komunitas)
Maturisional
(Bayi baru lahir)
Berhubungan dengan peningkatan kerentanan bayi
Kurangnya antibodi maternal
Kurangnya flora normal
Luka terbuka (umbilikus, sirkumsisi)
(Bayi/anak)
Berhubungan dengan kerentanan
Kurang imunisasi
(Lansia)
Berhubungan dengan kerentanan lansia
Kondisi yang melemah
Penurunan respons imun
Penyakit kronis multiple
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Memperlihat teknik cuci tangan yang sangat cermat.
2. Bebas dari proses infeksi nosokomial selama perawatan di rumah sakit
3. Memperlihatkan kemampuan tentang faktor-faktor risiko yang berkaitan dengan infeksi dan melakukan tindakan pencegahan yang tepat untuk mencegah infeksi
Intervensi
1. Identifikasi individu yang berisiko terhadap infeksi nosokomial
a. Kaji terhadap prediktor
- Infeksi (prabedah)
- Operasi abdomen atau thoraks
- Operasi lebih dari 2 jam
- Prosedur genitouranius
- Instrumentasi (ventilator, pengisap, kateter, nebulizer, trakeostomi, alat pemantau invasif)
- Aestesia
b. Kaji terhadap faktor-faktor yang mengacaukan
- Usia lebih muda dari 1 tahun, atau lebih tua dari 65 tahun
- Obesitas
- Kondisi-kondisi penyakit yang mendasari (PPOK, DM, penyakit kardiovaskuler)
- Penyalahgunaan obat terlarang
- Status nutrisi
- Perokok
2. Kurangi organisme-organisme yang masuk ke dalam tubuh
a. Cuci tangan dengan cermat
b. Teknik antiseptik
c. Tindakan isolasi
d. Diagnostik yang perlu atau prosedur terapeutik
e. Pengurangan mikroorganisme yang dapat ditularkan melalui udara
3. Lindungi individu yang defisit imun dari infeksi
a. Instruksikan individu untuk meminta kepada seluruh pengunjung dan personil untuk mencuci tangan sebelum mendekati individu.
b. Batasi pengunjung bila memungkinkan
c. Batasi alat-alat invasif (IV, spesimen laboratorium) untuk yang benar-benar perlu saja.
d. Ajarkan individu dan anggota keluarga tanda dan gejala infeksi
4. Kurangi kerentanan individu terhadap infeksi
a. Dorong dan pertahankan masukan kalori dan protein dalam diet (lihat Perubahan nutrisi).
b. Pantau penggunaan atau penggunaan berlebihan terapi antimikroba.
c. Berikan terapi antimikroba yang telah diresepkan dalam 15 menit dari waktu yang dijadwalkan
d. Minimalkan lamanya tinggal di rumah sakit
5. Amati terhadap manifestasi klinik infeksi (mis; demam, urine keruh, drainase purulen)
6. Instruksikan individu dan keluarga mengenal penyebab, risiko-risiko dan kekuatan penularan infeksi.
7. Laporkan penyakit-penyakit menular.
Keadaan dimana seorang individu berisiko terserang oleh agen patogenik dan oportunistik (virus, jamur, bakteri, protozoa, atau parasit lain) dari sumber-sumber eksternal, sumber-sumber eksogen dan endogen.
Faktor yang berhubungan
Patofisiologi
Berhubungan dengan melemahnya daya tahan tubuh penjamu
Penyakit kronis
Kanker
Gagal ginjal
Artritis
Gangguan hematologi
Diabetes mellitus
Gangguan hepatik
Gangguan pernapasan
Penyakit kolagen
Gangguan yang diturunkan
Alkoholisme
Imunosupresi
Imunodefisiensi
Perubahan atau insufisiensi leukosit
Diskrasia darah
Perubahan sistem integumen
Penyakit periodontal
Berhubungan dengan melemahnya sirkulasi
Limfaedema
Obesitas
Penyakit vaskuler perifer
Tindakan
Berhubungan dengan tempat masuknya organisme
Pembedahan
Dialisis
Nutrisi parenteral total
Adanya saluran invasif
Intubasi
Pemberian makan enteral
Berhubungan dengan melemahnya daya tahan penjamu
Terapi radiasi
Transplan organ
Terapi obat-obatan (mis; kemoterapi, imunosupresan)
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan melemahnya daya tahan penjamu
Immobilisasi berkepanjangan
Masa tinggal di rumah sakit meningkat
Malnutrisi
Stres
Merokok
Riwayat infeksi
Berhubungan dengan masuknya organisme
Trauma
Periode postpartum
Gigitan (hewan, manusia, serangga)
Cedera termal
Lingkungan hangat, lembab, gelap (lipatan kulit, bidai)
Berhubungan dengan kontak agen-agen menular (nosokomial atau yang didapat dari komunitas)
Maturisional
(Bayi baru lahir)
Berhubungan dengan peningkatan kerentanan bayi
Kurangnya antibodi maternal
Kurangnya flora normal
Luka terbuka (umbilikus, sirkumsisi)
(Bayi/anak)
Berhubungan dengan kerentanan
Kurang imunisasi
(Lansia)
Berhubungan dengan kerentanan lansia
Kondisi yang melemah
Penurunan respons imun
Penyakit kronis multiple
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Memperlihat teknik cuci tangan yang sangat cermat.
2. Bebas dari proses infeksi nosokomial selama perawatan di rumah sakit
3. Memperlihatkan kemampuan tentang faktor-faktor risiko yang berkaitan dengan infeksi dan melakukan tindakan pencegahan yang tepat untuk mencegah infeksi
Intervensi
1. Identifikasi individu yang berisiko terhadap infeksi nosokomial
a. Kaji terhadap prediktor
- Infeksi (prabedah)
- Operasi abdomen atau thoraks
- Operasi lebih dari 2 jam
- Prosedur genitouranius
- Instrumentasi (ventilator, pengisap, kateter, nebulizer, trakeostomi, alat pemantau invasif)
- Aestesia
b. Kaji terhadap faktor-faktor yang mengacaukan
- Usia lebih muda dari 1 tahun, atau lebih tua dari 65 tahun
- Obesitas
- Kondisi-kondisi penyakit yang mendasari (PPOK, DM, penyakit kardiovaskuler)
- Penyalahgunaan obat terlarang
- Status nutrisi
- Perokok
2. Kurangi organisme-organisme yang masuk ke dalam tubuh
a. Cuci tangan dengan cermat
b. Teknik antiseptik
c. Tindakan isolasi
d. Diagnostik yang perlu atau prosedur terapeutik
e. Pengurangan mikroorganisme yang dapat ditularkan melalui udara
3. Lindungi individu yang defisit imun dari infeksi
a. Instruksikan individu untuk meminta kepada seluruh pengunjung dan personil untuk mencuci tangan sebelum mendekati individu.
b. Batasi pengunjung bila memungkinkan
c. Batasi alat-alat invasif (IV, spesimen laboratorium) untuk yang benar-benar perlu saja.
d. Ajarkan individu dan anggota keluarga tanda dan gejala infeksi
4. Kurangi kerentanan individu terhadap infeksi
a. Dorong dan pertahankan masukan kalori dan protein dalam diet (lihat Perubahan nutrisi).
b. Pantau penggunaan atau penggunaan berlebihan terapi antimikroba.
c. Berikan terapi antimikroba yang telah diresepkan dalam 15 menit dari waktu yang dijadwalkan
d. Minimalkan lamanya tinggal di rumah sakit
5. Amati terhadap manifestasi klinik infeksi (mis; demam, urine keruh, drainase purulen)
6. Instruksikan individu dan keluarga mengenal penyebab, risiko-risiko dan kekuatan penularan infeksi.
7. Laporkan penyakit-penyakit menular.
Perubahan perfusi jaringan perifer
Definisi
Keadaan dimana individu mengalami atau berisiko mengalami suatu penurunan dalam nutrisi dan pernapasan pada tingkat seluler perifer suatu penurunan dalam suplai darah kapiler.
Faktor yang berhubungan
Patofisiologis
Berhubungan dengan perlemahan aliran darah
(Gangguan vaskuler)
Arteriosklerosis
Hipertensi
Aneurisma
Trombosis arteri
Trombosis vena dalam
Penyakit vaskuler kolagen
Artritis reumatoid
Diabetes mellitus
Diskariasis darah (gangguan trombosit)
Gagal ginjal
Kanker/tumor
Varises
Penyakit burger’s
Krisis sel sabit
Sirosis alkoholisme
Tindakan
Berhubungan dengan imobilisasi
Berhubungan dengan adanya aliran invasif
Berhubungan dengan tekanan pada tempat/konstriksi (balutan, stocking)
Berhubungan dengan trauma pembuluh darah
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan tekanan dari uterus yang membesar pada sirkulasi perifer
Berhubungan dengan tekanan dari abdomen yang membesar pada pelvik dan sirkulasi perifer
Berhubungan dengan pengumpulan venosa yang tergantung
Berhubungan dengan hipotermia
Berhubungan dengan efek vasokonstriksi dari tembakau
Berhubungan dengan penurunan volume yang bersirkulasi : dehidrasi
Data mayor
Penurunan atau tidak adanya denyut nadi
Perubahan warna kulit
Pucat (arteri)
Sianosis (Vena)
Hiperemi reaktif (arteri)
Perubahan suhu kulit
Lebih dingin (arteri)
Lebih hangat (vena)
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Mengidentifikasi faktor-faktro yang meningkatkan sirkulasi perifer
2. Mengidentifikasi perubahan gaya hidup yang perlu
3. Mengidentifikasi cara medis, diet, pengobatan, aktivitas yang meningkatkan vasodilatasi
4. Melaporkan penurunan dalam nyeri
5. Menggambarkan kapan saat menghubungi dokter/tenaga kesehatan
Intervensi
1. Ajarkan individu untuk
a. Mempertahankan ekstremitas dalam posisi tergantung
b. Mempertahankan ekstremitas yang hangat (jangan mengunakan bantalan pemanas atau botolair panas, karena individu dengan penyakit vaskuler perifer dapat mengalami gangguan sensasi dan tidak akan dapat menentukan jika suhu panas merusak jaringan, penggunaan pemanas eksternal juga dapat meningkatkan kebutuhan metabolis dari jaringan melewati batas kapasitasnya.
c. Kurangi risiko trauma
- Ubah posisi sedikitnya setiap jam
- Hindari menyilangkan kaki
- Kurangi penekanan eksternal (mis; sepatu sempit)
- Hindari pelundung tumut dari kulit
- Dorong latihan rentang gerak
2. Rencanakan suatu program berjalan setiap hari
a. Instruksikan individu dalam alasan untuk program
b. Ajarkan individu untuk menghindari kelelahan
c. Instruksikan untuk menghindari peningkatan dalam latihan sampai dikaji oleh dokter terhadap masalah jantung
d. Pastikan kembali individu yang berjalan tidak melukai pembuluh darah atau otot.
3. Ajarkan faktor yang meningkatkan aliran darah vena
a. Tinggikan ekstremitas diatas jantung, kecuali ada kontraindikasi mis; penyakit jantung, gangguan pernapasan.
b. Hindari berdiri atau duduk dengan tungkai bawah tergantung untuk jangka waktu lama.
c. Pertimbangkan penggunaan balutan atau stocking elastis dibawah lutut untuk mencegah statis vena.
d. Kurangi atau lepaskan kompresi vena eksternal yang mengganggu aliran vena.
- Hindari bantal di belakang lutut atau penyangga lutut tempat tidur.
- Hindari penyilangan tungkai bawah
- Ubah posisi, gerakkan ekstremitas atau menggoyangkan jari tangan kaki setiap jam
- Hindari penggunaan ikat kaos kaki dan stocking tipis diatas lutut.
4. Ukur lingkaran dasar dari betis dan paha jika individu berisiko trombosis vena dalam atau jika hal ini dicurigai
5. Ajarkan individu untuk
a. Hindari perjalanan panjang menggunakan mobil atau pesawat, bila tidak bisa dihindari bangun dan berjalan sedikitnya setiap jam.
b. Pertahankan kekeringan kulit terlumasi (kulit pecah menghilangkan hambatan fisik terhadap infeksi)
c. Gunakan pakaian hangat selama cuaca dingin
d. Gunakan kaos kaki katun atau wol
e. Hindari dehidrasi dalam cuaca panas
f. Berikan perhatian khusus terhadap kaki dan jari-jari kaki.
- Cuci kaki dan keringkan secara seksama setiap hari
- Tidak merandam kedua kaki
- Hindari sabun keras atau kimia termasuk iodine pada kaki
- Pertahankan kuku dalam keadaan terpotong dan halus
g. Amati kaki dan kedua tungkai bawah terhadap cedera dan penekanan
h. Gunakan kaus kaki bersih
i. Gunakan sepatu yang menopang, cocok, dan nyaman
j. Amati sepatu bagian dalam setiap hari terhadap garis kasar.
6. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor risiko
a. Diet :
- Hindari makanan tinggi kolesterol
- Modifikasi masukan natrium untuk mengontrol hipertensi
- Rujuk ke ahli gizi
b. Teknik relaksasi untuk mengurangi efek strs
c. Berhenti merokok
d. Program latihan
Keadaan dimana individu mengalami atau berisiko mengalami suatu penurunan dalam nutrisi dan pernapasan pada tingkat seluler perifer suatu penurunan dalam suplai darah kapiler.
Faktor yang berhubungan
Patofisiologis
Berhubungan dengan perlemahan aliran darah
(Gangguan vaskuler)
Arteriosklerosis
Hipertensi
Aneurisma
Trombosis arteri
Trombosis vena dalam
Penyakit vaskuler kolagen
Artritis reumatoid
Diabetes mellitus
Diskariasis darah (gangguan trombosit)
Gagal ginjal
Kanker/tumor
Varises
Penyakit burger’s
Krisis sel sabit
Sirosis alkoholisme
Tindakan
Berhubungan dengan imobilisasi
Berhubungan dengan adanya aliran invasif
Berhubungan dengan tekanan pada tempat/konstriksi (balutan, stocking)
Berhubungan dengan trauma pembuluh darah
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan tekanan dari uterus yang membesar pada sirkulasi perifer
Berhubungan dengan tekanan dari abdomen yang membesar pada pelvik dan sirkulasi perifer
Berhubungan dengan pengumpulan venosa yang tergantung
Berhubungan dengan hipotermia
Berhubungan dengan efek vasokonstriksi dari tembakau
Berhubungan dengan penurunan volume yang bersirkulasi : dehidrasi
Data mayor
Penurunan atau tidak adanya denyut nadi
Perubahan warna kulit
Pucat (arteri)
Sianosis (Vena)
Hiperemi reaktif (arteri)
Perubahan suhu kulit
Lebih dingin (arteri)
Lebih hangat (vena)
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Mengidentifikasi faktor-faktro yang meningkatkan sirkulasi perifer
2. Mengidentifikasi perubahan gaya hidup yang perlu
3. Mengidentifikasi cara medis, diet, pengobatan, aktivitas yang meningkatkan vasodilatasi
4. Melaporkan penurunan dalam nyeri
5. Menggambarkan kapan saat menghubungi dokter/tenaga kesehatan
Intervensi
1. Ajarkan individu untuk
a. Mempertahankan ekstremitas dalam posisi tergantung
b. Mempertahankan ekstremitas yang hangat (jangan mengunakan bantalan pemanas atau botolair panas, karena individu dengan penyakit vaskuler perifer dapat mengalami gangguan sensasi dan tidak akan dapat menentukan jika suhu panas merusak jaringan, penggunaan pemanas eksternal juga dapat meningkatkan kebutuhan metabolis dari jaringan melewati batas kapasitasnya.
c. Kurangi risiko trauma
- Ubah posisi sedikitnya setiap jam
- Hindari menyilangkan kaki
- Kurangi penekanan eksternal (mis; sepatu sempit)
- Hindari pelundung tumut dari kulit
- Dorong latihan rentang gerak
2. Rencanakan suatu program berjalan setiap hari
a. Instruksikan individu dalam alasan untuk program
b. Ajarkan individu untuk menghindari kelelahan
c. Instruksikan untuk menghindari peningkatan dalam latihan sampai dikaji oleh dokter terhadap masalah jantung
d. Pastikan kembali individu yang berjalan tidak melukai pembuluh darah atau otot.
3. Ajarkan faktor yang meningkatkan aliran darah vena
a. Tinggikan ekstremitas diatas jantung, kecuali ada kontraindikasi mis; penyakit jantung, gangguan pernapasan.
b. Hindari berdiri atau duduk dengan tungkai bawah tergantung untuk jangka waktu lama.
c. Pertimbangkan penggunaan balutan atau stocking elastis dibawah lutut untuk mencegah statis vena.
d. Kurangi atau lepaskan kompresi vena eksternal yang mengganggu aliran vena.
- Hindari bantal di belakang lutut atau penyangga lutut tempat tidur.
- Hindari penyilangan tungkai bawah
- Ubah posisi, gerakkan ekstremitas atau menggoyangkan jari tangan kaki setiap jam
- Hindari penggunaan ikat kaos kaki dan stocking tipis diatas lutut.
4. Ukur lingkaran dasar dari betis dan paha jika individu berisiko trombosis vena dalam atau jika hal ini dicurigai
5. Ajarkan individu untuk
a. Hindari perjalanan panjang menggunakan mobil atau pesawat, bila tidak bisa dihindari bangun dan berjalan sedikitnya setiap jam.
b. Pertahankan kekeringan kulit terlumasi (kulit pecah menghilangkan hambatan fisik terhadap infeksi)
c. Gunakan pakaian hangat selama cuaca dingin
d. Gunakan kaos kaki katun atau wol
e. Hindari dehidrasi dalam cuaca panas
f. Berikan perhatian khusus terhadap kaki dan jari-jari kaki.
- Cuci kaki dan keringkan secara seksama setiap hari
- Tidak merandam kedua kaki
- Hindari sabun keras atau kimia termasuk iodine pada kaki
- Pertahankan kuku dalam keadaan terpotong dan halus
g. Amati kaki dan kedua tungkai bawah terhadap cedera dan penekanan
h. Gunakan kaus kaki bersih
i. Gunakan sepatu yang menopang, cocok, dan nyaman
j. Amati sepatu bagian dalam setiap hari terhadap garis kasar.
6. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor risiko
a. Diet :
- Hindari makanan tinggi kolesterol
- Modifikasi masukan natrium untuk mengontrol hipertensi
- Rujuk ke ahli gizi
b. Teknik relaksasi untuk mengurangi efek strs
c. Berhenti merokok
d. Program latihan
Perubahan pada pola eliminasi urinarius
Definisi :
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami disfungsi eliminasi urine
Faktor yang berhubungan
Patofisiologi
Berhubungan dengan inkompeten outlet kandung kemih
Anomali saluran kemih kongenital
Berhubungan dengan penurunan kapasitas kandung kemih atau iritasi kandung kemih
Infeksi
Trauma
Uretritis
Glikosuri
Karsinoma
Berhubungan dengan penurunan isyarat kandung kemih atau kerusakan kemampuan untuk mengenali isyarat kandung kemih
Infeksi/trauma/cedera medulla spinalis
Infeksi/trauma/cedera otak
Cedera serebrovaskular
Penyakit demielinisasi
Multiple sklerosis
Neuropati alkohol
Parkinsonisme
Tindakan yang berhubungan
Berhubungan dengan efek pembedahan pada sfingter kandung kemih
Pasca Prostatektomi
Diseksi pelvik ekstensif
Berhubungan dengan instrumentasi diagnostik
Berhubungan dengan penurunan tonus kandung kemih
Anastesi umum atau spinal
Terapi obat
Antihistamin
Epinefrin
Antikolinergik
Sedatif
Tranqulizer
Relaksan otot
Kateter pasca indwelling
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan kelemahan otot dasar panggul
Obesitas
Penuaan
Penurunan berat badan yang baru dialami
Kelahiran anak
Berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengkomunikasikan kebutuhan
Berhubungan dengan obstruksi outlet kandung kemih
Impaksi fekal/konstipasi kronis
Berhubungan dengan penurunan tonus otot kandung kemih
Depresi
Supresi intensional (dekondisi yang disebabkan diri sendiri)
Kekacauan mental
Dellirium
Berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengakses kamar mandi pada saat yang diperlukan
Kerusakan mobilitas
Penggunaan kafein/alkohol
Maturisional
(Anak-anak)
Berhubungan dengan kapasitas kandung kemih yang kecil
Berhubungan dengan kurang motivasi
Data mayor
Melaporkan atau mengalami masalah eliminasi urine, seperti
Dorongan berkemih
Sering berkemih
Keragu-raguan
Nokturia
Enuresis
Menetes
Distensi kandung kemih
Inkontinens
Volume urine residu yang banyak
Kriteria hasil
Individu akan
1. Menjadi kontinen (terutama selama siang hari, malam, 24 jam)
2. Mampu mengidentifikasi penyebab inkontinens dan rasional untuk pengobatan
Intervensi
1. Pertahankan hidrasi optimal
a. Tingkatkan hidrasi 2000-3000 ml/hari, kecuali ada kontraindikasi.
b. Bagi jarak cairan setiap 2 jam
c. Kurangi masukan cairan setelah jam 19.00
d. Kurangi masukan kopi, teh, cola pekat, alkohol, dan jus grapefruit
e. Hindari jumlah masukan jus tomat dan jus jeruk yang besar karena cairan tersebut cenderung membuat urine menjadi basa
2. Pertahankan nutrisi yang adekuat untuk menjamin eliminasi usus sedikitnya sekali setiap 3 hari
3. Tingkatkan berkemih
a. Pastikan privasi dan rasa nyaman.
b. Gunakan fasilitas toilet, jika mungkin, daripada bedpan
c. Berikan klien pria kesempatan berdiri.
d. Bantu individu dengan bedpan untuk memfleksikan lututnya.
e. Ajarkan evaluasi postural (membungkuk ke depan saat duduk diatas toilet)
4. Tingkatkan integritas personal dan berikan motivasi untuk meningkatkan kontrol kandung kemih.
5. Tunjukkan pada individu bahwa inkontinens dapat disembuhkan atau sedikitnya dikontrol untuk mempertahankan martabat.
6. Harapkan pada individu untuk menjadi kontinen (mis; sarankan menggunakan pakaian ketat, jangan sarankan menggunakan bedpan)
7. Tingkatkan integritas kulit
a. Identifikasi individu yang berisiko mengalami ulkus akibat tekanan.
b. Cuci area, bilas, dan keringkan dengan baik setelah episiode inkontinens.
c. Gunakan salep pelindung, jika diperlukan.
8. Kaji pola berkemih
a. Waktu dan jumlah masukan cairan
b. Tipe cairan
c. Jumlah inkontinen
d. Jumlah berkemih, apakan volunter atau involunter
e. Adanya sensasi keinginan untuk berkemih
f. Jumlah retensi
g. Jumlah residual
h. Jumlah urine yang dikeluarkan
i. Identifikasi aktivitas tertentu yang mengawali berkemih (mis;gelisah, berteriak, latihan)
9. Jadwalkan masukan cairan dan waktu berkemih.
10. Jadwalkan program keteterisasi intermitten
a. Jelaskan alasan untuk program kateterisasi
b. Jelaskan hubungan masukan cairan dan frekwensi kateterisasi
c. Jelaskan pentingnya pengosongan kandung kemih pada waktu yang telah dijadwalkan.
11. Ajarkan pencegahan infeksi saluran kemih (ISK)
a. Beri dorongan pengosongan kandung kemih secara teratur.
b. Pastikan masukan cairan yang adekuat.
c. Jaga keasaman urine, hindari jus jeruk nipis, cola pekat, kopi.
12. Ajarkan individu untuk memantau tanda-tanda dan gejala-gejala ISK
a. Peningkatan mukus dan sedimen
b. Darah dalam urine
c. Perubahan dalam warna
d. Peningkatan suhu, menggigil, gemeteran
e. Perubahan sifat urine
f. Nyeri supra pubik
g. Nyeri berkemih
h. Dorongan berkemih
i. Nyeripunggung bawah dan atau nyeri panggul
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami disfungsi eliminasi urine
Faktor yang berhubungan
Patofisiologi
Berhubungan dengan inkompeten outlet kandung kemih
Anomali saluran kemih kongenital
Berhubungan dengan penurunan kapasitas kandung kemih atau iritasi kandung kemih
Infeksi
Trauma
Uretritis
Glikosuri
Karsinoma
Berhubungan dengan penurunan isyarat kandung kemih atau kerusakan kemampuan untuk mengenali isyarat kandung kemih
Infeksi/trauma/cedera medulla spinalis
Infeksi/trauma/cedera otak
Cedera serebrovaskular
Penyakit demielinisasi
Multiple sklerosis
Neuropati alkohol
Parkinsonisme
Tindakan yang berhubungan
Berhubungan dengan efek pembedahan pada sfingter kandung kemih
Pasca Prostatektomi
Diseksi pelvik ekstensif
Berhubungan dengan instrumentasi diagnostik
Berhubungan dengan penurunan tonus kandung kemih
Anastesi umum atau spinal
Terapi obat
Antihistamin
Epinefrin
Antikolinergik
Sedatif
Tranqulizer
Relaksan otot
Kateter pasca indwelling
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan kelemahan otot dasar panggul
Obesitas
Penuaan
Penurunan berat badan yang baru dialami
Kelahiran anak
Berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengkomunikasikan kebutuhan
Berhubungan dengan obstruksi outlet kandung kemih
Impaksi fekal/konstipasi kronis
Berhubungan dengan penurunan tonus otot kandung kemih
Depresi
Supresi intensional (dekondisi yang disebabkan diri sendiri)
Kekacauan mental
Dellirium
Berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengakses kamar mandi pada saat yang diperlukan
Kerusakan mobilitas
Penggunaan kafein/alkohol
Maturisional
(Anak-anak)
Berhubungan dengan kapasitas kandung kemih yang kecil
Berhubungan dengan kurang motivasi
Data mayor
Melaporkan atau mengalami masalah eliminasi urine, seperti
Dorongan berkemih
Sering berkemih
Keragu-raguan
Nokturia
Enuresis
Menetes
Distensi kandung kemih
Inkontinens
Volume urine residu yang banyak
Kriteria hasil
Individu akan
1. Menjadi kontinen (terutama selama siang hari, malam, 24 jam)
2. Mampu mengidentifikasi penyebab inkontinens dan rasional untuk pengobatan
Intervensi
1. Pertahankan hidrasi optimal
a. Tingkatkan hidrasi 2000-3000 ml/hari, kecuali ada kontraindikasi.
b. Bagi jarak cairan setiap 2 jam
c. Kurangi masukan cairan setelah jam 19.00
d. Kurangi masukan kopi, teh, cola pekat, alkohol, dan jus grapefruit
e. Hindari jumlah masukan jus tomat dan jus jeruk yang besar karena cairan tersebut cenderung membuat urine menjadi basa
2. Pertahankan nutrisi yang adekuat untuk menjamin eliminasi usus sedikitnya sekali setiap 3 hari
3. Tingkatkan berkemih
a. Pastikan privasi dan rasa nyaman.
b. Gunakan fasilitas toilet, jika mungkin, daripada bedpan
c. Berikan klien pria kesempatan berdiri.
d. Bantu individu dengan bedpan untuk memfleksikan lututnya.
e. Ajarkan evaluasi postural (membungkuk ke depan saat duduk diatas toilet)
4. Tingkatkan integritas personal dan berikan motivasi untuk meningkatkan kontrol kandung kemih.
5. Tunjukkan pada individu bahwa inkontinens dapat disembuhkan atau sedikitnya dikontrol untuk mempertahankan martabat.
6. Harapkan pada individu untuk menjadi kontinen (mis; sarankan menggunakan pakaian ketat, jangan sarankan menggunakan bedpan)
7. Tingkatkan integritas kulit
a. Identifikasi individu yang berisiko mengalami ulkus akibat tekanan.
b. Cuci area, bilas, dan keringkan dengan baik setelah episiode inkontinens.
c. Gunakan salep pelindung, jika diperlukan.
8. Kaji pola berkemih
a. Waktu dan jumlah masukan cairan
b. Tipe cairan
c. Jumlah inkontinen
d. Jumlah berkemih, apakan volunter atau involunter
e. Adanya sensasi keinginan untuk berkemih
f. Jumlah retensi
g. Jumlah residual
h. Jumlah urine yang dikeluarkan
i. Identifikasi aktivitas tertentu yang mengawali berkemih (mis;gelisah, berteriak, latihan)
9. Jadwalkan masukan cairan dan waktu berkemih.
10. Jadwalkan program keteterisasi intermitten
a. Jelaskan alasan untuk program kateterisasi
b. Jelaskan hubungan masukan cairan dan frekwensi kateterisasi
c. Jelaskan pentingnya pengosongan kandung kemih pada waktu yang telah dijadwalkan.
11. Ajarkan pencegahan infeksi saluran kemih (ISK)
a. Beri dorongan pengosongan kandung kemih secara teratur.
b. Pastikan masukan cairan yang adekuat.
c. Jaga keasaman urine, hindari jus jeruk nipis, cola pekat, kopi.
12. Ajarkan individu untuk memantau tanda-tanda dan gejala-gejala ISK
a. Peningkatan mukus dan sedimen
b. Darah dalam urine
c. Perubahan dalam warna
d. Peningkatan suhu, menggigil, gemeteran
e. Perubahan sifat urine
f. Nyeri supra pubik
g. Nyeri berkemih
h. Dorongan berkemih
i. Nyeripunggung bawah dan atau nyeri panggul
Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
Definisi
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami penambahan berat badan yang berhubungan dengan masukan yang melebihi kebutuhan metabolik.
Faktor yang berhubungan
Patofisiologi
Berhubungan dengan perubahan pola kepuasan
Obat-obatan (Kortikosteroid, antihistamin)
Radiasi (penurunan indera pengecapan dan penciuman)
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan risiko kenaikan berat badan lebih dari 25-39 pon saat hamil
Berhubungan dengan kurangnya pengetahuan nutrisi dasar
Maturisional
(Orang dewasa/lansia)
Berhubungan dengan penurunan pola aktivitas dan penurunan kebutuhan metabolik.
Data mayor
Kelebihan berat badan (10% lebih tinggi dari standar tubuh ideal)
Obesitas (20% lebih tinggi dari standar tubuh ideal)
Lipatan kulit trisep lebih besar dari 15 mm pada pria, dan 25 mm pada wanita
Data minor
Melaporkan adanya pola makan yang tidak diinginkan
Masukan melebihi kebutuhan metabolik
Pola aktivitas monoton
Kriteria hasil
Individu akan
1. Mengalami peningkatan penggunaan aktivitas dengan penurunan berat badan.
2. Menjelaskan hubungan antara aktivitas dengan berat badan.
3. Mengidentifikasi pola makan yang menunjang penambahan berat badan
4. Penurunan berat badan
Intervensi
1. Tingkatkan kesadaran individu tentang tipe/jumlah makanan yang dikonsumsi
a. Instruksikan individu untuk menyimpan buku harian diet selama satu minggu.
- Apa, kapan, dimana, dan mengapa dimakan?
- Apakah melakukan hal lain (mis; menonton TV, persiapan makan malam)
- Emosi tepat sebelum makan
- Keberadaan orang lain
b. Tinjau ulang buku harian diet dengan individu untuk menunjukkan pola (mis; waktu, tempat, orang-orang, emosi, makanan)
c. Tinjau ulang item-item makanan yang tinggi dan rendah kalori.
2. Bantu individu untuk menetapkan tujuan yang realistis (mis; dengan menurunkan masukan oral 500 kalori akan mengakibatkan penurunan berat badan 1-2 pon setiap minggu)
3. Ajarkan teknik-teknik modifikasi perilaku
a. Makan hanya pada tempat khusus di rumah (mis;meja makan)
b. Jangan makan saat melakukan aktivitas lain seperti membaca atau menonton TV, makan hanya apabila duduk.
c. Minum 240 cc air sebelum makan.
d. Gunakan piring kecil, sehingga porsi kelihatan lebih banyak.
e. Siapkan porsi kecil, hanya cukup untuk makan dan kelebihan sisa disingkirkan.
f. Jangan pernah makan dari piring orang lain.
g. Makan pelan-pelan dan kunyah dengan seksama.
h. Letakkan peralatan makan dan tunggu 15 detik antara gigitan.
i. Makan kudapan rendah kalori yang perlu dikunyah untuk kepuasan kebutuhan oral (wortel, seledri, apel)
j. Kurangi cairan berkalori; minum diet soda atau air.
4. Rencanakan program berjalan harian dan secara bertahap tingkatkan kecepatan dan jarak berjalan.
a. Mulai dengan 500 m sampai 1 km/hari; tambahkan 100m/minggu.
b. Tingkatkan dengan perlahan
c. Hindari menahan atau mendorong terlalu keras dan menjadi terlalu letih.
d. Hentikan segera jika tanda berikut ini terjadi:
- Rasa sesak atau nyeri dada.
- Sangat sukar bernapas.
- Sakit terasa melayang.
- Pening.
- Kehilangan kontrol otot.
- Mual.
e. Tetapkan waktu teratur dalam sehari untuk latihan, dengan tujuan 3-5 kali seminggu dengan durasi 15-45 menit dan dengan frekuensi jantung 80% dari tes stress atau penghitungan kasar (170x/menit untuk usia 20-29 tahun; 160x/menit untuk usia 30-39 tahun; 150x/menit untuk usia 40-49 tahun; 140x/menit untuk usia 50-59 tahun).
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami penambahan berat badan yang berhubungan dengan masukan yang melebihi kebutuhan metabolik.
Faktor yang berhubungan
Patofisiologi
Berhubungan dengan perubahan pola kepuasan
Obat-obatan (Kortikosteroid, antihistamin)
Radiasi (penurunan indera pengecapan dan penciuman)
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan risiko kenaikan berat badan lebih dari 25-39 pon saat hamil
Berhubungan dengan kurangnya pengetahuan nutrisi dasar
Maturisional
(Orang dewasa/lansia)
Berhubungan dengan penurunan pola aktivitas dan penurunan kebutuhan metabolik.
Data mayor
Kelebihan berat badan (10% lebih tinggi dari standar tubuh ideal)
Obesitas (20% lebih tinggi dari standar tubuh ideal)
Lipatan kulit trisep lebih besar dari 15 mm pada pria, dan 25 mm pada wanita
Data minor
Melaporkan adanya pola makan yang tidak diinginkan
Masukan melebihi kebutuhan metabolik
Pola aktivitas monoton
Kriteria hasil
Individu akan
1. Mengalami peningkatan penggunaan aktivitas dengan penurunan berat badan.
2. Menjelaskan hubungan antara aktivitas dengan berat badan.
3. Mengidentifikasi pola makan yang menunjang penambahan berat badan
4. Penurunan berat badan
Intervensi
1. Tingkatkan kesadaran individu tentang tipe/jumlah makanan yang dikonsumsi
a. Instruksikan individu untuk menyimpan buku harian diet selama satu minggu.
- Apa, kapan, dimana, dan mengapa dimakan?
- Apakah melakukan hal lain (mis; menonton TV, persiapan makan malam)
- Emosi tepat sebelum makan
- Keberadaan orang lain
b. Tinjau ulang buku harian diet dengan individu untuk menunjukkan pola (mis; waktu, tempat, orang-orang, emosi, makanan)
c. Tinjau ulang item-item makanan yang tinggi dan rendah kalori.
2. Bantu individu untuk menetapkan tujuan yang realistis (mis; dengan menurunkan masukan oral 500 kalori akan mengakibatkan penurunan berat badan 1-2 pon setiap minggu)
3. Ajarkan teknik-teknik modifikasi perilaku
a. Makan hanya pada tempat khusus di rumah (mis;meja makan)
b. Jangan makan saat melakukan aktivitas lain seperti membaca atau menonton TV, makan hanya apabila duduk.
c. Minum 240 cc air sebelum makan.
d. Gunakan piring kecil, sehingga porsi kelihatan lebih banyak.
e. Siapkan porsi kecil, hanya cukup untuk makan dan kelebihan sisa disingkirkan.
f. Jangan pernah makan dari piring orang lain.
g. Makan pelan-pelan dan kunyah dengan seksama.
h. Letakkan peralatan makan dan tunggu 15 detik antara gigitan.
i. Makan kudapan rendah kalori yang perlu dikunyah untuk kepuasan kebutuhan oral (wortel, seledri, apel)
j. Kurangi cairan berkalori; minum diet soda atau air.
4. Rencanakan program berjalan harian dan secara bertahap tingkatkan kecepatan dan jarak berjalan.
a. Mulai dengan 500 m sampai 1 km/hari; tambahkan 100m/minggu.
b. Tingkatkan dengan perlahan
c. Hindari menahan atau mendorong terlalu keras dan menjadi terlalu letih.
d. Hentikan segera jika tanda berikut ini terjadi:
- Rasa sesak atau nyeri dada.
- Sangat sukar bernapas.
- Sakit terasa melayang.
- Pening.
- Kehilangan kontrol otot.
- Mual.
e. Tetapkan waktu teratur dalam sehari untuk latihan, dengan tujuan 3-5 kali seminggu dengan durasi 15-45 menit dan dengan frekuensi jantung 80% dari tes stress atau penghitungan kasar (170x/menit untuk usia 20-29 tahun; 160x/menit untuk usia 30-39 tahun; 150x/menit untuk usia 40-49 tahun; 140x/menit untuk usia 50-59 tahun).
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi
Suatu keadaan dimana individu yang tidak mengalami puasa atau yang berisiko mengalami penurunan berat badan yang berhubungan dengan masukan yang tidak adekuat atau metabolisme nutrien yang tidak adekuat untuk kebutuhan metabolik.
Faktor yang berhubungan
Patofisiologi
Berhubungan dengan peningkatan kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna kalori yang mencukupi
Luka bakar
Infeksi
Ketergantungan bahan-bahan kimia
Kanker
Trauma
Berhubungan dengan disfagia
Cedera serebrovaskular
Sklerosis amiotrofik lateral
Serebral palsi
Parkinson’s
Kelainan neurovaskuler
Distrofi otot
Berhubungan dengan penurunan penyerapan nutrien
Penyakit Crohn’s
Fibrosis kistik
Intoleransi laktosa
Berhubungan dengan penurunan keinginan untuk makan
Pernurunan tingkat kesadaran
Berhubungan dengan muntah yang dirangsang sendiri, menolak untuk makan
Anoreksia nervosa
Berhubungan dengan keengganan untuk makan karena takut akan keracunan
Perilaku paranoid
Berhubungan dengan anoreksia, agitasi fisik berlebihan
Kelainan bipolar
Berhubungan dengan anoreksia dan diare
Infeksi protozoa
Berhubungan dengan muntah, anoreksia, kerusakan pencernaan
Pankreatitis
Berhubungan dengan anoreksia, kerusakan metabolisme lemak dan protein, dan kerusakan penyimpanan vitamin
Sirosis
Tindakan
Berhubungan dengan peningkatan kebutuhan protein dan vitamin untuk penyembuhan luka
Pembedahan
Medikasi
Rekonstruksi bedah mulut
Kawat rahang
Terapi radiasi
Berhubungan dengan ketidakadekuatan absorpsi sebagai efek dari
Kolkisin
Piremetamin
Antasida
Neomisin
Asam para-Aminosalisilat
Berhubungan dengan penurunan masukan oral, ketidaknyamanan mulut, mual, muntah
Terapi radiasi
Kemoterapi
Tonsilektomi
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan penurunan keinginan untuk makan
Anoreksia
Depresi
Stres
Isolasi sosial
Mual dan muntah
alergi
Berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang nutrisi yang adekuat
Berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengunyah
Kerusakan gigi atau tidak punya gigi
Pemasangan gigi palsu tidak kuat
Maturisional
Berhubungan dengan ketidakadekuatan masukan
Kurang stimulasi emosional/sensori
Kurang pengetahuan tentang pemberi asuhan
Berhubungan dengan malabsorpsi, batasan diet, dan anoreksi
Penyakit seliaka
Intoleransi laktosa
Fibrosis kistik
Berhubungan dengan kesulitan menghisap (bayi) dan disfagia
Serebral palsi
Bibir sumbing atau palatum
Berhubungan dengan ketidakadekuatan menelan, keletihan, dan dispnea
Penyakit jantung kongenital
Prematuritas
Data mayor
Melaporkan ketidakadekuatan masukan makanan kurang dari masukan makanan yang dianjurkan dengan atau tanpa penurunan berat badan
Kebutuhan-kebutuhan metabolik aktual atau risiko dalam masukan nutrisi yang berlebihan.
Data minor
Berat badan 10%-20% atau lebih dibawah berat badan ideal untuk tinggi badan
Lipatan kulit trisep, lingkar lengan tengah kurang dari 60% standar pengukuran
Kelemahan otot dan nyeri tekan
Peka rangsang mental dan kekacauan mental
Penurunan albumun serum
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Meningkatkan masukan oral
2. Menjelaskan faktor-faktor penyebab bila diketahui
3. Menjelaskan rasional dan prosedur untuk pengobatan
Intervensi
1. Tentukan kebutuhan kalori harian yang realistis dan adekuat. Konsulkan pada ahli gizi.
2. Timbang berat badan setiap hari, pantau hasil pemeriksaan laboratorium
3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat.
4. Ajarkan individu untuk menggunakan penyedap rasa untuk membantu meningkatkan rasa dan aroma makanan (lemon, mint, cengkeh, kayu manis, rosemary)
5. Beri dorongan individu untuk makan dengan orang lain (makanan disajikan di ruang keluarga atau kelompok)
6. Rencanakan perawatan sehingga prosedur yang tidak menyenangkan atau menyakitkan tidak dilakukan sebelum makan.
7. Berikan kesenangan, suasana yang rileks (tidak terlihat pispot, jangan ramai)
8. Atur rencana perawatan untuk mengurangi atau menghilangkan bau yang menyebabkan ingin muntah atau prosedur yang dilakukan mendekati waktu makan.
9. Ajarkan atau bantu individu untuk istirahat sebelum makan.
10. Ajarkan individu untuk menghindari bau masakan-makan yang digoreng, kopi yang dimasak-jika mungkin.
11. Pertahankan kebersihan mulut sebelum dan sesudah mengunyah.
12. Tawarkan makan porsi kecil tapi sering untuk mengurangi perasaan tegang pada lambung (enam kali perhari dengan makanan kecil)
13. Atur agar mendapatkan nutrien yang berprotein/kalori sangat tinggi yang disajikan pada individu saat ingin makan. (mis; jika kemoterapi dilakukan pagi hari, sajikan makan pada sore hari menjelang makan).
14. Instruksikan individu yang mengalami penurunan napsu makan untuk :
a. Makan makanan kering saat bangun tidur.
b. Makan makanan asin jika tidak ada pantangan.
c. Hindari makanan yang terlalu manis, menggemukkan, berminyak.
d. Cobalah minuman bening, yang hangat.
e. Minum sedikit-sedikit melalui sedotan.
f. Makan kapan saja bila dapat ditoleransi.
g. Makan dalam porsi kecil rendah lemak dan makan lebih sering.
15. Coba suplemen komersial yang tersedia dalam banyak bentuk (bubuk, pudding, cair)
16. Jika individu mengalami kelainan makan (Townsend, 1994)
a. Tetapkan tujuan-tujuan masukan bersama klien, dokter, dan ahli gizi.
b. Bicarakan tentang keuntungan-keuntungan dari kepatuhan dan konsekuensi dari ketidakpatuhan.
c. Jika masukan makanan yang harus ditolak, ingatkan dokter.
d. Duduk temani individu selama makan, batasi waktu makan sampai 30 menit.
e. Amati sedikitnya 1 jam sebelum. Temani klien ketika ke kamar mandi.
f. Timbang badan klien saat ia bangun dan setelah berkemih pertama.
g. Berikan dorongan untuk perbaikan, tetapi jangan fokuskan pembicaraan pada makanan atau cara makan.
h. Sejalan makin membaiknya individu, gali isu-isu tentang citra diri, timbang kembali, dan awasi.
17. Untuk individu yang hiperaktif
a. Berikan makanan dan minuman yang tinggi protein, tinggi kalori.
b. Tawarkan lebih sering makanan kecil. Hindari makanan yang tidak mengandung kalori (mis; soda)
c. Berjalan-jalan bersama individu saat diberikan makanan kecil.
Suatu keadaan dimana individu yang tidak mengalami puasa atau yang berisiko mengalami penurunan berat badan yang berhubungan dengan masukan yang tidak adekuat atau metabolisme nutrien yang tidak adekuat untuk kebutuhan metabolik.
Faktor yang berhubungan
Patofisiologi
Berhubungan dengan peningkatan kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna kalori yang mencukupi
Luka bakar
Infeksi
Ketergantungan bahan-bahan kimia
Kanker
Trauma
Berhubungan dengan disfagia
Cedera serebrovaskular
Sklerosis amiotrofik lateral
Serebral palsi
Parkinson’s
Kelainan neurovaskuler
Distrofi otot
Berhubungan dengan penurunan penyerapan nutrien
Penyakit Crohn’s
Fibrosis kistik
Intoleransi laktosa
Berhubungan dengan penurunan keinginan untuk makan
Pernurunan tingkat kesadaran
Berhubungan dengan muntah yang dirangsang sendiri, menolak untuk makan
Anoreksia nervosa
Berhubungan dengan keengganan untuk makan karena takut akan keracunan
Perilaku paranoid
Berhubungan dengan anoreksia, agitasi fisik berlebihan
Kelainan bipolar
Berhubungan dengan anoreksia dan diare
Infeksi protozoa
Berhubungan dengan muntah, anoreksia, kerusakan pencernaan
Pankreatitis
Berhubungan dengan anoreksia, kerusakan metabolisme lemak dan protein, dan kerusakan penyimpanan vitamin
Sirosis
Tindakan
Berhubungan dengan peningkatan kebutuhan protein dan vitamin untuk penyembuhan luka
Pembedahan
Medikasi
Rekonstruksi bedah mulut
Kawat rahang
Terapi radiasi
Berhubungan dengan ketidakadekuatan absorpsi sebagai efek dari
Kolkisin
Piremetamin
Antasida
Neomisin
Asam para-Aminosalisilat
Berhubungan dengan penurunan masukan oral, ketidaknyamanan mulut, mual, muntah
Terapi radiasi
Kemoterapi
Tonsilektomi
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan penurunan keinginan untuk makan
Anoreksia
Depresi
Stres
Isolasi sosial
Mual dan muntah
alergi
Berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang nutrisi yang adekuat
Berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengunyah
Kerusakan gigi atau tidak punya gigi
Pemasangan gigi palsu tidak kuat
Maturisional
Berhubungan dengan ketidakadekuatan masukan
Kurang stimulasi emosional/sensori
Kurang pengetahuan tentang pemberi asuhan
Berhubungan dengan malabsorpsi, batasan diet, dan anoreksi
Penyakit seliaka
Intoleransi laktosa
Fibrosis kistik
Berhubungan dengan kesulitan menghisap (bayi) dan disfagia
Serebral palsi
Bibir sumbing atau palatum
Berhubungan dengan ketidakadekuatan menelan, keletihan, dan dispnea
Penyakit jantung kongenital
Prematuritas
Data mayor
Melaporkan ketidakadekuatan masukan makanan kurang dari masukan makanan yang dianjurkan dengan atau tanpa penurunan berat badan
Kebutuhan-kebutuhan metabolik aktual atau risiko dalam masukan nutrisi yang berlebihan.
Data minor
Berat badan 10%-20% atau lebih dibawah berat badan ideal untuk tinggi badan
Lipatan kulit trisep, lingkar lengan tengah kurang dari 60% standar pengukuran
Kelemahan otot dan nyeri tekan
Peka rangsang mental dan kekacauan mental
Penurunan albumun serum
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Meningkatkan masukan oral
2. Menjelaskan faktor-faktor penyebab bila diketahui
3. Menjelaskan rasional dan prosedur untuk pengobatan
Intervensi
1. Tentukan kebutuhan kalori harian yang realistis dan adekuat. Konsulkan pada ahli gizi.
2. Timbang berat badan setiap hari, pantau hasil pemeriksaan laboratorium
3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat.
4. Ajarkan individu untuk menggunakan penyedap rasa untuk membantu meningkatkan rasa dan aroma makanan (lemon, mint, cengkeh, kayu manis, rosemary)
5. Beri dorongan individu untuk makan dengan orang lain (makanan disajikan di ruang keluarga atau kelompok)
6. Rencanakan perawatan sehingga prosedur yang tidak menyenangkan atau menyakitkan tidak dilakukan sebelum makan.
7. Berikan kesenangan, suasana yang rileks (tidak terlihat pispot, jangan ramai)
8. Atur rencana perawatan untuk mengurangi atau menghilangkan bau yang menyebabkan ingin muntah atau prosedur yang dilakukan mendekati waktu makan.
9. Ajarkan atau bantu individu untuk istirahat sebelum makan.
10. Ajarkan individu untuk menghindari bau masakan-makan yang digoreng, kopi yang dimasak-jika mungkin.
11. Pertahankan kebersihan mulut sebelum dan sesudah mengunyah.
12. Tawarkan makan porsi kecil tapi sering untuk mengurangi perasaan tegang pada lambung (enam kali perhari dengan makanan kecil)
13. Atur agar mendapatkan nutrien yang berprotein/kalori sangat tinggi yang disajikan pada individu saat ingin makan. (mis; jika kemoterapi dilakukan pagi hari, sajikan makan pada sore hari menjelang makan).
14. Instruksikan individu yang mengalami penurunan napsu makan untuk :
a. Makan makanan kering saat bangun tidur.
b. Makan makanan asin jika tidak ada pantangan.
c. Hindari makanan yang terlalu manis, menggemukkan, berminyak.
d. Cobalah minuman bening, yang hangat.
e. Minum sedikit-sedikit melalui sedotan.
f. Makan kapan saja bila dapat ditoleransi.
g. Makan dalam porsi kecil rendah lemak dan makan lebih sering.
15. Coba suplemen komersial yang tersedia dalam banyak bentuk (bubuk, pudding, cair)
16. Jika individu mengalami kelainan makan (Townsend, 1994)
a. Tetapkan tujuan-tujuan masukan bersama klien, dokter, dan ahli gizi.
b. Bicarakan tentang keuntungan-keuntungan dari kepatuhan dan konsekuensi dari ketidakpatuhan.
c. Jika masukan makanan yang harus ditolak, ingatkan dokter.
d. Duduk temani individu selama makan, batasi waktu makan sampai 30 menit.
e. Amati sedikitnya 1 jam sebelum. Temani klien ketika ke kamar mandi.
f. Timbang badan klien saat ia bangun dan setelah berkemih pertama.
g. Berikan dorongan untuk perbaikan, tetapi jangan fokuskan pembicaraan pada makanan atau cara makan.
h. Sejalan makin membaiknya individu, gali isu-isu tentang citra diri, timbang kembali, dan awasi.
17. Untuk individu yang hiperaktif
a. Berikan makanan dan minuman yang tinggi protein, tinggi kalori.
b. Tawarkan lebih sering makanan kecil. Hindari makanan yang tidak mengandung kalori (mis; soda)
c. Berjalan-jalan bersama individu saat diberikan makanan kecil.
Diagnosa NANDA : Perubahan Kenyamanan : Nyeri
Definisi :
Keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya.
Faktor yang berhubungan :
Bio-patofisiologis
(Kehamilan)
Berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Berhubungan dengan trauma pada perineum selama persalinan dan
kelahiran
Berhubungan dengan involusi uterus dan pembengkakan payudara
Berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot :
(Gangguan muskuloskeletal)
Fraktur
Kontraktur
Spasme
Artritis
Gangguan medula spinalis
(Gangguan viseral)
Jantung
Hati
Hepatik
Usus
Pulmoner
Kanker
Gangguan vaskuler
Vasospasme
Oklusi
Flebitis
Vasodilatasi (sakit kepala)
Berhubungan dengan inflamasi
Saraf
Tendon
Sendi
Otot
Berhubungan dengan keletihan, malaise dan atau pruritus
Penyakit menular (rubela, cacar air)
Hepatitis
Pankreatitis
Berhubungan dengan pengaruh dari kanker
Berhubungan dengan kram abdomen, diare, dan muntah-muntah
Berhubungan dengan inflamasi dan otot polos
Batu ginjal
Infeksi gastrointestinal
Tindakan
Berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot :
Operasi
Kecelakaan
Luka bakar
Diagnostik : Pungsi vena, skan invasif, biopsi
Berhubungan dengan mual-mual dan muntah-muntah
Kemoterapi
Anestesia
Situasional
Berhubungan dengan demam
Berhubungan dengan imobilisasi/posisi yang tidak tepat
Berhubungan dengan aktivitas yang berlebihan
Berhubungan dengan titik tekanan (bidai yang ketat, balutan elastik)
Berhubungan dengan respons alergi
Berhubungan dengan iritan kimia
Berhubungan dengan kebutuhan-kebutuhan akan kemandirian tidak terpenuhi
Maturisional
Bayi : kolik
Bayi dan masa anak-anak awal : tumbuh gigi
Masa kanak-kanak : cedera, bertumbuh kembang
Remaja : Sakit kepala, nyeri dada, dismenorea
Nyeri akut
Definisi :
Keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama 6 bulan atau kurang.
Faktor yang berhubungan :
Rujuk pada Perubahan kenyamanan
Data
Subjektif :
Komunikasi (verbal atau penggunaan kode) tentang nyeri yang dideskripsikan.
Objektif :
Perilaku yang sangat hati-hati, perlindungan.
Memusatkan diri.
Mempersempit fokus (perubahan persepsi waktu, gangguan proses berpikir).
Perilaku distraksi (mengerang, menangis, mondar-mandir, mencari orang lagi, gelisah).
Raut wajah kesakitan (mata kuyu, terlihat lelah, meringis)
Perubahan tonus otot (tidak bergairah sampai kaku)
Respons-respons autonom (diaforesis, perubahan tekanan darah dan nadi), dilatasi pupil, perubahan frekwensi napas.
Kriteria hasil :
Individu akan
1. Memperlihatkan bahwa orang lain membenarkan nyeri itu ada.
2. Memperlihatkan pengurangan nyeri setelah melakukan tindakan penurunan rasa nyeri yang memuaskan.
Anak-anak akan, berdasarkan usia dan kemampuannya :
1. Mengidentifikasi sumber-sumber nyeri.
2. Mengidentifikasi aktivitas yang akan meningkatkan dan menurunkan nyeri.
3. Menggambarkan rasa nyaman dari orang-orang lain selama mengalami nyeri.
Intervensi :
1. Tingkatkan pengetahuan
a. Jelaskan sebab-sebab nyeri kepada individu, jika diketahui.
b. Menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung, jika diketahui.
c. Jelaskan pemeriksaan diagnostik dan prosedur secara detail dengan menghubungkan ketidaknyamanan dan sensasi yang akan dirasakan, dan perkiraan lamanya terjadi nyeri.
2. Berikan informasi yang akurat untuk mengurangi rasa takut.
3. Hubungkan penerimaan anda tentang respons individu terhadap nyeri.
a. Mengenali adanya rasa nyeri.
b. Mendengarkan dengan penuh perhatian mengenai nyeri.
c. Memperlihatkan bahwa anda sedang mengkaji nyeri karena anda ingin mengerti lebih baik (bukan untuk menentukan apakah nyeri tersebut benar-benar ada).
4. Kaji keluarga untuk mengetahui adanya kesalahan konsep tentang nyeri atau penanganannya.
5. Bicarakan alasan-alasan mengapa individu dapat mengalami peningkatan atau penurunan nyeri (mis; keletihan meningkatkan nyeri, distraksi menurunkan nyeri).
a. Berikan dorongan anggota keluarga untuk saling menceritakan rasa prihatinnya secara pribadi.
b. Kaji apakah keluarga menyangsikan nyeri dan bicarakan pengaruhnya pada individu yang mengalami nyeri.
c. Anjurkan keluarga untuk tetap memberikan perhatian walaupun nyeri tidak diperlihatkan.
6. Berikan kesempatan kepada individu untuk istirahat selama siang dan waktu tidur yang tidak terganggu pada malam hari.
7. Bicarakan dengan individu dan keluarga penggunaan terapi distraksi, bersamaan dengan metode lain untuk menurunkan nyeri.
8. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut, bernapas dengan teratur.
9. Ajarkan penurunan nyeri noninvasif
a. Relaksasi
- Intruksikan teknik-teknik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri.
- Tingkatkan relaksasi pijat punggung, masase, atau mandi air hangat.
- Ajarkan teknik relaksasi khusus (mis; bernapas perlahan, teratur, dan napas dalam-kepalkan tinju-menguap)
b. Stimulasi kutan
- Bicarakan dengan individu berbagai metoda stimulasi kulit dan efek-efeknya pada nyeri.
- Bicarakan setiap metoda berikut ini dan tindakan kewaspadaannya:
Botol air panas
Bantalan pemanas listrik
Mandi rendam air hangat
Kantung panas lembab
Hangatnya sinar matahari
Selimut dari plastik diatas area yang sakit untuk menahan panas tubuh (mis;lutut, siku)
- Bicarakan setiap metoda berikut dan tindakan kewaspadaannya:
Handuk dingin (diperas)
Rendaman air dingin
Kantung es
Kantung jeli dingin
Masase es
- Jelaskan manfaat terapeutik dari preparat mentol dan masase/pijat punggung.
10. Berikan individu pengurang rasa sakit yang optimal dengan analgesik.
11. Setelah pemberian pengurang rasa sakit, kembali 30 menit kemudian untuk mengkaji efektifitasnya.
12. Berikan informasi yang akurat untuk meluruskan kesalahan konsep pada keluarga (mis; ketagihan, ragu-ragu tentang nyeri).
13. Berikan individu kesempatan untuk membicarakan ketakutan, marah, dan rasa frustrasinya di tempat tersendiri, pahami kesukaran situasi.
14. Berikan dorongan individu untuk membicarakan pengalaman nyerinya.
15. Untuk anak-anak :
a. Kaji pengalaman nyeri anak
- Tentukan konsep anak tentang penyebab nyeri, jika mungkin
- Mintalah anak untuk menunjukkan area nyeri.
- Untuk anak-anak dibawah 4-5 tahun gunakan skala Oucher lima wajah dari sangat senang (1) sampai menangis (5).
- Untuk anak-anak diatas 4 tahun, minta anak untuk membuat peringkat nyeri dengan menggunakan skala nyeri 0-5 (0=tidak nyeri dan 5=nyeri sekali)
- Tanyakan pada anak apa yang memperingan nyeri dan apa yang membuatnya lebih buruk.
- Kaji jika takut atau kesepian mempunyai andil terhadap nyeri.
b. Tingkatkan rasa nyaman dengan penjelasan yang jujur dan kesempatan untuk memilih :
- Katakan sebenarnya, jelaskan
Berapa besar hal itu akan menyebabkan nyeri.
Berapa lama hal itu akan berlangsung.
Apa yang dapat membantu menguranginya.
- Jangan mengancam (mis; ”jika kamu tetap tidak dapat menahan maka kamu tidak boleh pulang”).
- Jelaskan secara eksplisit dan tekanan pada anak bahwa nyeri bukan merupakan hukuman.
- Jelaskan pada orang tua bahwa anak dapat menangis lebih keras bila mereka ada, tetapi kehadiran mereka itu penting untuk meningkatkan kepercayaan.
- Jelaskan pada anak bahwa prosedur tersebut diperlukan agar dia menjadi lebih sehat, dan adalah penting untuk menahan sehingga dapat dilakukan dengan cepat.
- Bicarakan dengan orang tua pentingnya menceritakan yang sebenarnya; instruksikan pada orang tua untuk :
Mengatakan kepada anak kapan mereka pergi dan kapan mereka kembali.
Mengatakan pada anak bahwa mereka tidak dapat menghilangkan nyeri, tetapi bahwa mereka menemani (kecuali dalam keadaan bila orang tua tidak diijinkan untuk tinggal)
- Berikan kesempatan pada orang tua untuk berbagi perasaan mereka tentang nyeri yang dialami oleh anak dan ketidakberdayaan.
c. Persiapankan anak untuk yang menimbulkan nyeri.
- Diskusi prosedur dengan orang tua; pastikan apa yang telah mereka katakan pada anak.
- Jelaskan prosedur dengan kata-kata yang sesuai usia anak dan tingkat perkembangannya.
- Katakan ketidaknyamanan yang akan dirasakan (mis; apa yang akan anak rasakan, kecap, lihat, atau cium).
- Berikan dorongan anak untuk mengajukan pertanyaan-pertanyaan sebelum dan selama prosedur; minta anak menceritakan pada anda apa yang ia pikir akan terjadi dan mengapa.
- Bicaralah dengan anak (yang cukup besar-diatas 3,5 tahun) bahwa
Anda berharap anak akan dapat menahan bahwa perilaku tersebut membuat anda senang.
Tidak apa-apa untuk menangis atau meremas tangan anda jika terasa nyeri.
- Agar orang tua dapat hadir menyaksikan prosedur ( terutama untuk anak-anak 18 bulan sampai 5 tahun)
d. Jelaskan pada anak bahwa dia dapat dialihkan perhatiannya dari prosedur jika hal itu adalah keinginannya (penggunaan distraksi tanpa sepengetahuan anak tentang ketidaknyamanan yang akan terjadi adalah tidak dianjurkan karena anak akan belajar untuk tidak percaya)
- Ceritakan sebuah dongeng menggunakan boneka.
- Mintalah anak untuk memberikan nama atau menghitung objek-objek dalam sebuah gambar.
- Mintalah anak untuk melihat gambar dan menunjuk objek-objek tertentu (”Dimana anjing?”)
- Mintalah pada anak untuk bercerita kepada anda tentang binatang kesayangan.
- Mintalah pada anak untuk menghitung kedipan mata anda.
e. Berikan anak privasi selama prosedur yang menyakitkan; gunakan ruang tindakan daripada tempat tidur anak.
f. Bantulah anak mengatasi akibat nyeri :
- Katakan pada anak kapan prosedur menyakitkan berakhir.
- Gendong anak kecil untuk menunjukan prosedur telah berakhir.
- Berikan dorongan pada anak untuk membicarakan pengalaman nyeri (menggambar atau menunjukkannya dengan boneka)
- Berikan dorongan pada anak untuk melakukan prosedur yang menyakitkan dengan menggunakan peralatan yang sama pada boneka dengan pengawasan.
- Berikan pujian pada anak untuk ketahanan dan memperlihatkan bahwa nyeri telah ditangani dengan baik, tanpa memperhatikan perilaku anak (kecuali anak mengamuk kepada orang lain).
- Beri anak cindera mata tentang nyeri (plester, lencana atas keberhasilannya)
Nyeri kronis
Definisi :
Keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang menetap atau intermitten dan berlangsung lebih dari 6 bulan.
Faktor yang berhubungan :
Rujuk pada Perubahan kenyamanan.
Data mayor :
Individu melaporkan bahwa nyeri telah ada lebih dari 6 bulan (mungkin satu-satunya pengkajian data yang ada)
Data minor :
Ketidaknyamanan.
Marah, frustrasi, depresi karena situasi.
Raut wajah kesakitan.
Anoreksia, penurunan berat badan.
Insomnia.
Gerakan yang sangat hati-hati.
Spasme otot.
Kemerahan, bengkak, panas.
Perubahan warna pada area yang terganggu.
Abnormalitas refleks.
Kriteria hasil :
Individu akan
1. Mengungkapkan bahwa orang lain mengesahkan bahwa nyeri itu ada.
2. Melakukan tindakan penurun nyeri noninvasif yang dipilih untuk menangani nyeri.
3. Mengungkapkan adanya kemajuan dan peningkatan aktivitas sehari-hari.
Intervensi :
1. Kaji pengalaman nyeri individu; tentukan intensitas nyeri pada saat terburuk dan terbaik.
2. Berikan informasi yang akurat untuk mengurangi ketakutan.
3. Ungkapkan penerimaan anda tentang respons terhadap nyeri
a. Mengakui adanya nyeri.
b. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada keprihatinan terhadap nyeri individual.
c. Perlihatkan bahwa anda mengkaji nyeri karena anda ingin lebih mengerti.
4. Kaji keluarga untuk mengetahui adanya kesalahan konsep tentang nyeri atau penanganannya.
5. Bicarakan alasan-alasan mengapa seorang individu mengalami peningkatan atau penurunan nyeri.
a. Berikan dorongan anggota keluarga untuk saling menceritakan rasa prihatinnya secara pribadi.
b. Kaji apakah keluarga menyangsikan nyeri dan bicarakan pengaruhnya pada individu yang mengalami nyeri.
c. Anjurkan keluarga untuk tetap memberikan perhatian walaupun nyeri tidak diperlihatkan.
6. Berikan individu kesempatan untuk istirahan selama siang dan dengan waktu tidur yang tidak terganggu pada malam hari.
7. Bicarakan dengan individu dan keluarga penggunaan terapi distraksi, bersamaan dengan metode lain untuk menurunkan nyeri.
8. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut, bernapas dengan teratur.
9. Ajarkan penurunan nyeri noninvasif (rujuk ke intervensi nyeri akut)
10. Berikan individu pengurang rasa sakit yang optimal dengan analgesik.
11. Setelah pemberian pengurang rasa sakit, kembali 30 menit kemudian untuk mengkaji efektifitasnya.
12. Berikan informasi yang akurat untuk meluruskan kesalahan konsep pada keluarga (mis; ketagihan, ragu-ragu tentang nyeri).
13. Kaji pengaruh nyeri kronis pada kehidupan individu, melalui individu dan keluarga.
a. Kinerja (pekerjaan, tanggung jawab peran)
b. Interaksi sosial.
c. Finansial.
d. Kegiatan sehari-hari (tidur, makan, mobilitas, seksual)
e. Kognitif/suasana hati (konsentrasi, depresi)
f. Unit keluarga (respons-respons dari anggota keluarga)
14. Jelaskan hubungan antara nyeri kronis dan depresi.
15. Bicarakan dengan individu dan keluarga berbagai modalitas tindakan yang tersedia (terapi keluarga, terapi kelompok, modifikasi perilaku, hipnosis,akupuntur, program latihan).
Keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya.
Faktor yang berhubungan :
Bio-patofisiologis
(Kehamilan)
Berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Berhubungan dengan trauma pada perineum selama persalinan dan
kelahiran
Berhubungan dengan involusi uterus dan pembengkakan payudara
Berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot :
(Gangguan muskuloskeletal)
Fraktur
Kontraktur
Spasme
Artritis
Gangguan medula spinalis
(Gangguan viseral)
Jantung
Hati
Hepatik
Usus
Pulmoner
Kanker
Gangguan vaskuler
Vasospasme
Oklusi
Flebitis
Vasodilatasi (sakit kepala)
Berhubungan dengan inflamasi
Saraf
Tendon
Sendi
Otot
Berhubungan dengan keletihan, malaise dan atau pruritus
Penyakit menular (rubela, cacar air)
Hepatitis
Pankreatitis
Berhubungan dengan pengaruh dari kanker
Berhubungan dengan kram abdomen, diare, dan muntah-muntah
Berhubungan dengan inflamasi dan otot polos
Batu ginjal
Infeksi gastrointestinal
Tindakan
Berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot :
Operasi
Kecelakaan
Luka bakar
Diagnostik : Pungsi vena, skan invasif, biopsi
Berhubungan dengan mual-mual dan muntah-muntah
Kemoterapi
Anestesia
Situasional
Berhubungan dengan demam
Berhubungan dengan imobilisasi/posisi yang tidak tepat
Berhubungan dengan aktivitas yang berlebihan
Berhubungan dengan titik tekanan (bidai yang ketat, balutan elastik)
Berhubungan dengan respons alergi
Berhubungan dengan iritan kimia
Berhubungan dengan kebutuhan-kebutuhan akan kemandirian tidak terpenuhi
Maturisional
Bayi : kolik
Bayi dan masa anak-anak awal : tumbuh gigi
Masa kanak-kanak : cedera, bertumbuh kembang
Remaja : Sakit kepala, nyeri dada, dismenorea
Nyeri akut
Definisi :
Keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama 6 bulan atau kurang.
Faktor yang berhubungan :
Rujuk pada Perubahan kenyamanan
Data
Subjektif :
Komunikasi (verbal atau penggunaan kode) tentang nyeri yang dideskripsikan.
Objektif :
Perilaku yang sangat hati-hati, perlindungan.
Memusatkan diri.
Mempersempit fokus (perubahan persepsi waktu, gangguan proses berpikir).
Perilaku distraksi (mengerang, menangis, mondar-mandir, mencari orang lagi, gelisah).
Raut wajah kesakitan (mata kuyu, terlihat lelah, meringis)
Perubahan tonus otot (tidak bergairah sampai kaku)
Respons-respons autonom (diaforesis, perubahan tekanan darah dan nadi), dilatasi pupil, perubahan frekwensi napas.
Kriteria hasil :
Individu akan
1. Memperlihatkan bahwa orang lain membenarkan nyeri itu ada.
2. Memperlihatkan pengurangan nyeri setelah melakukan tindakan penurunan rasa nyeri yang memuaskan.
Anak-anak akan, berdasarkan usia dan kemampuannya :
1. Mengidentifikasi sumber-sumber nyeri.
2. Mengidentifikasi aktivitas yang akan meningkatkan dan menurunkan nyeri.
3. Menggambarkan rasa nyaman dari orang-orang lain selama mengalami nyeri.
Intervensi :
1. Tingkatkan pengetahuan
a. Jelaskan sebab-sebab nyeri kepada individu, jika diketahui.
b. Menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung, jika diketahui.
c. Jelaskan pemeriksaan diagnostik dan prosedur secara detail dengan menghubungkan ketidaknyamanan dan sensasi yang akan dirasakan, dan perkiraan lamanya terjadi nyeri.
2. Berikan informasi yang akurat untuk mengurangi rasa takut.
3. Hubungkan penerimaan anda tentang respons individu terhadap nyeri.
a. Mengenali adanya rasa nyeri.
b. Mendengarkan dengan penuh perhatian mengenai nyeri.
c. Memperlihatkan bahwa anda sedang mengkaji nyeri karena anda ingin mengerti lebih baik (bukan untuk menentukan apakah nyeri tersebut benar-benar ada).
4. Kaji keluarga untuk mengetahui adanya kesalahan konsep tentang nyeri atau penanganannya.
5. Bicarakan alasan-alasan mengapa individu dapat mengalami peningkatan atau penurunan nyeri (mis; keletihan meningkatkan nyeri, distraksi menurunkan nyeri).
a. Berikan dorongan anggota keluarga untuk saling menceritakan rasa prihatinnya secara pribadi.
b. Kaji apakah keluarga menyangsikan nyeri dan bicarakan pengaruhnya pada individu yang mengalami nyeri.
c. Anjurkan keluarga untuk tetap memberikan perhatian walaupun nyeri tidak diperlihatkan.
6. Berikan kesempatan kepada individu untuk istirahat selama siang dan waktu tidur yang tidak terganggu pada malam hari.
7. Bicarakan dengan individu dan keluarga penggunaan terapi distraksi, bersamaan dengan metode lain untuk menurunkan nyeri.
8. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut, bernapas dengan teratur.
9. Ajarkan penurunan nyeri noninvasif
a. Relaksasi
- Intruksikan teknik-teknik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri.
- Tingkatkan relaksasi pijat punggung, masase, atau mandi air hangat.
- Ajarkan teknik relaksasi khusus (mis; bernapas perlahan, teratur, dan napas dalam-kepalkan tinju-menguap)
b. Stimulasi kutan
- Bicarakan dengan individu berbagai metoda stimulasi kulit dan efek-efeknya pada nyeri.
- Bicarakan setiap metoda berikut ini dan tindakan kewaspadaannya:
Botol air panas
Bantalan pemanas listrik
Mandi rendam air hangat
Kantung panas lembab
Hangatnya sinar matahari
Selimut dari plastik diatas area yang sakit untuk menahan panas tubuh (mis;lutut, siku)
- Bicarakan setiap metoda berikut dan tindakan kewaspadaannya:
Handuk dingin (diperas)
Rendaman air dingin
Kantung es
Kantung jeli dingin
Masase es
- Jelaskan manfaat terapeutik dari preparat mentol dan masase/pijat punggung.
10. Berikan individu pengurang rasa sakit yang optimal dengan analgesik.
11. Setelah pemberian pengurang rasa sakit, kembali 30 menit kemudian untuk mengkaji efektifitasnya.
12. Berikan informasi yang akurat untuk meluruskan kesalahan konsep pada keluarga (mis; ketagihan, ragu-ragu tentang nyeri).
13. Berikan individu kesempatan untuk membicarakan ketakutan, marah, dan rasa frustrasinya di tempat tersendiri, pahami kesukaran situasi.
14. Berikan dorongan individu untuk membicarakan pengalaman nyerinya.
15. Untuk anak-anak :
a. Kaji pengalaman nyeri anak
- Tentukan konsep anak tentang penyebab nyeri, jika mungkin
- Mintalah anak untuk menunjukkan area nyeri.
- Untuk anak-anak dibawah 4-5 tahun gunakan skala Oucher lima wajah dari sangat senang (1) sampai menangis (5).
- Untuk anak-anak diatas 4 tahun, minta anak untuk membuat peringkat nyeri dengan menggunakan skala nyeri 0-5 (0=tidak nyeri dan 5=nyeri sekali)
- Tanyakan pada anak apa yang memperingan nyeri dan apa yang membuatnya lebih buruk.
- Kaji jika takut atau kesepian mempunyai andil terhadap nyeri.
b. Tingkatkan rasa nyaman dengan penjelasan yang jujur dan kesempatan untuk memilih :
- Katakan sebenarnya, jelaskan
Berapa besar hal itu akan menyebabkan nyeri.
Berapa lama hal itu akan berlangsung.
Apa yang dapat membantu menguranginya.
- Jangan mengancam (mis; ”jika kamu tetap tidak dapat menahan maka kamu tidak boleh pulang”).
- Jelaskan secara eksplisit dan tekanan pada anak bahwa nyeri bukan merupakan hukuman.
- Jelaskan pada orang tua bahwa anak dapat menangis lebih keras bila mereka ada, tetapi kehadiran mereka itu penting untuk meningkatkan kepercayaan.
- Jelaskan pada anak bahwa prosedur tersebut diperlukan agar dia menjadi lebih sehat, dan adalah penting untuk menahan sehingga dapat dilakukan dengan cepat.
- Bicarakan dengan orang tua pentingnya menceritakan yang sebenarnya; instruksikan pada orang tua untuk :
Mengatakan kepada anak kapan mereka pergi dan kapan mereka kembali.
Mengatakan pada anak bahwa mereka tidak dapat menghilangkan nyeri, tetapi bahwa mereka menemani (kecuali dalam keadaan bila orang tua tidak diijinkan untuk tinggal)
- Berikan kesempatan pada orang tua untuk berbagi perasaan mereka tentang nyeri yang dialami oleh anak dan ketidakberdayaan.
c. Persiapankan anak untuk yang menimbulkan nyeri.
- Diskusi prosedur dengan orang tua; pastikan apa yang telah mereka katakan pada anak.
- Jelaskan prosedur dengan kata-kata yang sesuai usia anak dan tingkat perkembangannya.
- Katakan ketidaknyamanan yang akan dirasakan (mis; apa yang akan anak rasakan, kecap, lihat, atau cium).
- Berikan dorongan anak untuk mengajukan pertanyaan-pertanyaan sebelum dan selama prosedur; minta anak menceritakan pada anda apa yang ia pikir akan terjadi dan mengapa.
- Bicaralah dengan anak (yang cukup besar-diatas 3,5 tahun) bahwa
Anda berharap anak akan dapat menahan bahwa perilaku tersebut membuat anda senang.
Tidak apa-apa untuk menangis atau meremas tangan anda jika terasa nyeri.
- Agar orang tua dapat hadir menyaksikan prosedur ( terutama untuk anak-anak 18 bulan sampai 5 tahun)
d. Jelaskan pada anak bahwa dia dapat dialihkan perhatiannya dari prosedur jika hal itu adalah keinginannya (penggunaan distraksi tanpa sepengetahuan anak tentang ketidaknyamanan yang akan terjadi adalah tidak dianjurkan karena anak akan belajar untuk tidak percaya)
- Ceritakan sebuah dongeng menggunakan boneka.
- Mintalah anak untuk memberikan nama atau menghitung objek-objek dalam sebuah gambar.
- Mintalah anak untuk melihat gambar dan menunjuk objek-objek tertentu (”Dimana anjing?”)
- Mintalah pada anak untuk bercerita kepada anda tentang binatang kesayangan.
- Mintalah pada anak untuk menghitung kedipan mata anda.
e. Berikan anak privasi selama prosedur yang menyakitkan; gunakan ruang tindakan daripada tempat tidur anak.
f. Bantulah anak mengatasi akibat nyeri :
- Katakan pada anak kapan prosedur menyakitkan berakhir.
- Gendong anak kecil untuk menunjukan prosedur telah berakhir.
- Berikan dorongan pada anak untuk membicarakan pengalaman nyeri (menggambar atau menunjukkannya dengan boneka)
- Berikan dorongan pada anak untuk melakukan prosedur yang menyakitkan dengan menggunakan peralatan yang sama pada boneka dengan pengawasan.
- Berikan pujian pada anak untuk ketahanan dan memperlihatkan bahwa nyeri telah ditangani dengan baik, tanpa memperhatikan perilaku anak (kecuali anak mengamuk kepada orang lain).
- Beri anak cindera mata tentang nyeri (plester, lencana atas keberhasilannya)
Nyeri kronis
Definisi :
Keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang menetap atau intermitten dan berlangsung lebih dari 6 bulan.
Faktor yang berhubungan :
Rujuk pada Perubahan kenyamanan.
Data mayor :
Individu melaporkan bahwa nyeri telah ada lebih dari 6 bulan (mungkin satu-satunya pengkajian data yang ada)
Data minor :
Ketidaknyamanan.
Marah, frustrasi, depresi karena situasi.
Raut wajah kesakitan.
Anoreksia, penurunan berat badan.
Insomnia.
Gerakan yang sangat hati-hati.
Spasme otot.
Kemerahan, bengkak, panas.
Perubahan warna pada area yang terganggu.
Abnormalitas refleks.
Kriteria hasil :
Individu akan
1. Mengungkapkan bahwa orang lain mengesahkan bahwa nyeri itu ada.
2. Melakukan tindakan penurun nyeri noninvasif yang dipilih untuk menangani nyeri.
3. Mengungkapkan adanya kemajuan dan peningkatan aktivitas sehari-hari.
Intervensi :
1. Kaji pengalaman nyeri individu; tentukan intensitas nyeri pada saat terburuk dan terbaik.
2. Berikan informasi yang akurat untuk mengurangi ketakutan.
3. Ungkapkan penerimaan anda tentang respons terhadap nyeri
a. Mengakui adanya nyeri.
b. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada keprihatinan terhadap nyeri individual.
c. Perlihatkan bahwa anda mengkaji nyeri karena anda ingin lebih mengerti.
4. Kaji keluarga untuk mengetahui adanya kesalahan konsep tentang nyeri atau penanganannya.
5. Bicarakan alasan-alasan mengapa seorang individu mengalami peningkatan atau penurunan nyeri.
a. Berikan dorongan anggota keluarga untuk saling menceritakan rasa prihatinnya secara pribadi.
b. Kaji apakah keluarga menyangsikan nyeri dan bicarakan pengaruhnya pada individu yang mengalami nyeri.
c. Anjurkan keluarga untuk tetap memberikan perhatian walaupun nyeri tidak diperlihatkan.
6. Berikan individu kesempatan untuk istirahan selama siang dan dengan waktu tidur yang tidak terganggu pada malam hari.
7. Bicarakan dengan individu dan keluarga penggunaan terapi distraksi, bersamaan dengan metode lain untuk menurunkan nyeri.
8. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut, bernapas dengan teratur.
9. Ajarkan penurunan nyeri noninvasif (rujuk ke intervensi nyeri akut)
10. Berikan individu pengurang rasa sakit yang optimal dengan analgesik.
11. Setelah pemberian pengurang rasa sakit, kembali 30 menit kemudian untuk mengkaji efektifitasnya.
12. Berikan informasi yang akurat untuk meluruskan kesalahan konsep pada keluarga (mis; ketagihan, ragu-ragu tentang nyeri).
13. Kaji pengaruh nyeri kronis pada kehidupan individu, melalui individu dan keluarga.
a. Kinerja (pekerjaan, tanggung jawab peran)
b. Interaksi sosial.
c. Finansial.
d. Kegiatan sehari-hari (tidur, makan, mobilitas, seksual)
e. Kognitif/suasana hati (konsentrasi, depresi)
f. Unit keluarga (respons-respons dari anggota keluarga)
14. Jelaskan hubungan antara nyeri kronis dan depresi.
15. Bicarakan dengan individu dan keluarga berbagai modalitas tindakan yang tersedia (terapi keluarga, terapi kelompok, modifikasi perilaku, hipnosis,akupuntur, program latihan).
Perubahan eliminasi usus : Konstipasi
Definisi :
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko tinggi mengalami statis pada usus besar, mengakibatkan jarang buang air besar, keras, feses kering.
Faktor yang berhubungan
Patofisiologis
Berhubungan dengan kelainan inervasi, otot- otot dasar pelvis lemah, dan imobilisasi :
Lesi medula spinalis
Cedera medula spinal
Spina bipida
Demensia
Cedera serebrovaskular (CSV, stroke)
Penyakit neurologis
Berhubungan dengan penurunan kecepatan metabolisme :
Obesitas
Diabetik neuropatik
Uremia
Hipotiroidisme
Hiperparatiroidisme
Berhubungan dengan penurunan peristaltik :
Hipoksia (jantung, pulmoner)
Tindakan
Berhubungan dengan efek samping (khusus) :
Antasida Alumunium
Anestetik Aspirin
Zat besi Fenotiasine
Barium Kalsium
Antikolinergik Diuretik
Narkotik Agen Antiparkinson
Situasional
Berhubungan dengan penurunan peristaltis
Imobilisasi
Kehamilan
Stress
Kurang latihan
Berhubungan dengan ketitakteraturan pola eliminasi
Berhubungan dengan takut akan nyeri
Berhubungan dengan masukan cairan takadekuat
Data mayor
Frekwensi menurun
Feses keras, kering
Mengejan saat mengeluarkan feses
Distensi abdomen
Data minor
Tekanan pada rektal
Sakit kepala, nafsu makan menurun
Nyeri abdomen
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Menjelaskan program terapeutik defekasi
2. melaporkan atau memperlihatkan peningkatan eliminasi usus
3. menjelaskan rasional dari intervensi
Intervensi
1. Ajarkan pentingnya keseimbangan diet
a. Tinjau daftar makanan yang banyak mengandung bulk
- Buah-buahan segar berkulit
- Sekam
- Kacang-kacangan
- Roti dan sereal
- Buah-buahan dan sayuran yang dimasak
- Jus buah
b. Termasuk hampir 800 gr buah-buahan dan sayuran untuk defekasi normal setiap hari
c. Secara bertahap tingkatkan makanan berserat
d. Anjurkan masukan cairan 2 liter (8-10 gelas) kecuali terdapat kontraindikasi
e. Anjurkan minum segelas air hangat 30 menit sebelum sarapan pagi yang dapat merangsang pengeluaran feses.
f. Tetapkan waktu eliminasi yang teratur
g. Bantu individu untuk berposisi normal agak jongkok untuk memungkinkan penggunaan optimum otot-otot abdomen dan efek gaya gravitasi.
h. Ajarkan cara untuk memasase dengan ringan di abdomen bagian bawah ketika sedang di toilet
i. Jika terjadi pengerasan feses, masukan minyak mineral hangat dan biarkan selama 20-30 menit. Gunakan sarung tangan yang diberi pelumas dengan baik, pecahkan feses yang keras dan buang pecahan-pecahannya. Pantau terhadap stimulasi vagal (pening, nadi melemah)
j. Jelaskan bahaya penggunaan laksatif dan enema.
Perubahan eliminasi usus :
Diare
Definisi :
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami defekasi sering dengan feses cair, atau feses tidak berbentuk.
Faktor yang berhubungan :
Patofisiologis :
Berhubungan dengan malabsorpsi, atau inflamasi
Kwarsiorkor
Gastritis
Ulkus peptikum
Penyakit Crohn’s
Kanker kolon
Spastis kolon
Diverkulitis
Kolitis ulserativa
Berhubungan dengan defisiensi laksatase
Berhubungan dengan peningkatan peristaltis
Kecepatan metabolik (hipertiroidisme)
Berhubungan dengan proses infeksi
Disentri
Kolera
Malaria
Typhoid
Hepatitis infeksiosa
Berhubungan dengan sekresi lemak yang berlebihan dalam feses :
Disfungsi hepar
Berhubungan dengan inflamasi dan ulserasi dari mukosa gastrointestinal :
Tingginya pembuangan tingginya kadar pembuangan
Tindakan :
Berhubungan dengan malabsorpsi atau inflamasi
Intervensi operasi pada usus
Berhubungan dengan efek samping dari
(khusus) :
Agen tiroid
Antasida
Laksatif
Pelunak feses
Antibiotik
Agen kemoterapi kanker
Berhubungan dengan tingginya pelarut dalam makanan enteral
Situasional (personal, lingkungan)
Berhubungan dengan stres atau ansietas
Berhubungan dengan makanan yang mengiritasi (buah-buahan, sereal)
Berhubungan dengan perjalanan jauh
Berhubungan dengan perubahan bakteri dalam air
Berhubungan dengan bakteri, virus, atau parasit yang tidak ada daya imunnya
Berhubungan dengan peningkatan konsumsi kafein
Maturisional
Bayi
Berhubungan dengan air susu (ibu, formula)
Data mayor :
Feses lunak, cair dan atau
Peningkatan frekwensi defekasi
Data minor :
Dorongan
Nyeri abdomen
Frekwensi bising usus meningkat
Peningkatan dalam keenceran atau volume feses
Kriteria hasil :
Klien akan :
1. Menggambarkan faktor-faktor yang mempengaruhi jika mengetahuinya.
2. Menjelaskan rasional dari intervensi
3. melaporkan diare berkurang
Intervensi :
1. Kaji faktor-faktor penyebab/yang mempengaruhi : makanan perselang, makanan terkontaminasi, perjalanan keluar negeri.
2. Kurangi diare
a. Hentikan makanan padat
b. Hentikan pemberian susu formula
c. Hindari produk susu, lemak, buah-buahan, sayur-sayuran.
3. Tingkatkan masukan oral untuk mempertahankan berat jenis normal urine.
4. Perbanyak cairan tinggi kalium dan natrium (air daging)
5. hati-hati terhadap penggunaan cairan yang sangat panas atau dingin.
6. Jelaskan pada klien dan orang terdekat tentang intervensi yang perlu dilakukan untuk pencegahan mendatang.
7. Jika berhubungan dengan makanan perselang :
a. Ganti selang pada pemberian selanjutnya.
b. Berikan lebih lambat bila terjadi tanda-tanda intoleransi
c. Jika diinginkan, hangatkan didalam air hangat sampai mencapai suhu ruang.
d. Encerkan makanan bila terlalu kental.
e. Ikuti makanan perselang dengan jumlah air yang telah ditentukan untuk menjamin rehidrasi.
8. Ajarkan tindakan pencegahan yang harus dilakukan bila melakukan perjalanan keluar negeri.
a. Hindari makanan yang disajikan dingin, salad, susu, keju.
b. Minum-minuman yang mengandung karbonat atau minuman botol.
c. Kupas buah-buahan dan sayuran segar.
9. Jelaskan cara untuk mencegah penyebaran infeksi (cuci tangan, penyimpanan yang tepat, memasak, dan menangani makanan).
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko tinggi mengalami statis pada usus besar, mengakibatkan jarang buang air besar, keras, feses kering.
Faktor yang berhubungan
Patofisiologis
Berhubungan dengan kelainan inervasi, otot- otot dasar pelvis lemah, dan imobilisasi :
Lesi medula spinalis
Cedera medula spinal
Spina bipida
Demensia
Cedera serebrovaskular (CSV, stroke)
Penyakit neurologis
Berhubungan dengan penurunan kecepatan metabolisme :
Obesitas
Diabetik neuropatik
Uremia
Hipotiroidisme
Hiperparatiroidisme
Berhubungan dengan penurunan peristaltik :
Hipoksia (jantung, pulmoner)
Tindakan
Berhubungan dengan efek samping (khusus) :
Antasida Alumunium
Anestetik Aspirin
Zat besi Fenotiasine
Barium Kalsium
Antikolinergik Diuretik
Narkotik Agen Antiparkinson
Situasional
Berhubungan dengan penurunan peristaltis
Imobilisasi
Kehamilan
Stress
Kurang latihan
Berhubungan dengan ketitakteraturan pola eliminasi
Berhubungan dengan takut akan nyeri
Berhubungan dengan masukan cairan takadekuat
Data mayor
Frekwensi menurun
Feses keras, kering
Mengejan saat mengeluarkan feses
Distensi abdomen
Data minor
Tekanan pada rektal
Sakit kepala, nafsu makan menurun
Nyeri abdomen
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Menjelaskan program terapeutik defekasi
2. melaporkan atau memperlihatkan peningkatan eliminasi usus
3. menjelaskan rasional dari intervensi
Intervensi
1. Ajarkan pentingnya keseimbangan diet
a. Tinjau daftar makanan yang banyak mengandung bulk
- Buah-buahan segar berkulit
- Sekam
- Kacang-kacangan
- Roti dan sereal
- Buah-buahan dan sayuran yang dimasak
- Jus buah
b. Termasuk hampir 800 gr buah-buahan dan sayuran untuk defekasi normal setiap hari
c. Secara bertahap tingkatkan makanan berserat
d. Anjurkan masukan cairan 2 liter (8-10 gelas) kecuali terdapat kontraindikasi
e. Anjurkan minum segelas air hangat 30 menit sebelum sarapan pagi yang dapat merangsang pengeluaran feses.
f. Tetapkan waktu eliminasi yang teratur
g. Bantu individu untuk berposisi normal agak jongkok untuk memungkinkan penggunaan optimum otot-otot abdomen dan efek gaya gravitasi.
h. Ajarkan cara untuk memasase dengan ringan di abdomen bagian bawah ketika sedang di toilet
i. Jika terjadi pengerasan feses, masukan minyak mineral hangat dan biarkan selama 20-30 menit. Gunakan sarung tangan yang diberi pelumas dengan baik, pecahkan feses yang keras dan buang pecahan-pecahannya. Pantau terhadap stimulasi vagal (pening, nadi melemah)
j. Jelaskan bahaya penggunaan laksatif dan enema.
Perubahan eliminasi usus :
Diare
Definisi :
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami defekasi sering dengan feses cair, atau feses tidak berbentuk.
Faktor yang berhubungan :
Patofisiologis :
Berhubungan dengan malabsorpsi, atau inflamasi
Kwarsiorkor
Gastritis
Ulkus peptikum
Penyakit Crohn’s
Kanker kolon
Spastis kolon
Diverkulitis
Kolitis ulserativa
Berhubungan dengan defisiensi laksatase
Berhubungan dengan peningkatan peristaltis
Kecepatan metabolik (hipertiroidisme)
Berhubungan dengan proses infeksi
Disentri
Kolera
Malaria
Typhoid
Hepatitis infeksiosa
Berhubungan dengan sekresi lemak yang berlebihan dalam feses :
Disfungsi hepar
Berhubungan dengan inflamasi dan ulserasi dari mukosa gastrointestinal :
Tingginya pembuangan tingginya kadar pembuangan
Tindakan :
Berhubungan dengan malabsorpsi atau inflamasi
Intervensi operasi pada usus
Berhubungan dengan efek samping dari
(khusus) :
Agen tiroid
Antasida
Laksatif
Pelunak feses
Antibiotik
Agen kemoterapi kanker
Berhubungan dengan tingginya pelarut dalam makanan enteral
Situasional (personal, lingkungan)
Berhubungan dengan stres atau ansietas
Berhubungan dengan makanan yang mengiritasi (buah-buahan, sereal)
Berhubungan dengan perjalanan jauh
Berhubungan dengan perubahan bakteri dalam air
Berhubungan dengan bakteri, virus, atau parasit yang tidak ada daya imunnya
Berhubungan dengan peningkatan konsumsi kafein
Maturisional
Bayi
Berhubungan dengan air susu (ibu, formula)
Data mayor :
Feses lunak, cair dan atau
Peningkatan frekwensi defekasi
Data minor :
Dorongan
Nyeri abdomen
Frekwensi bising usus meningkat
Peningkatan dalam keenceran atau volume feses
Kriteria hasil :
Klien akan :
1. Menggambarkan faktor-faktor yang mempengaruhi jika mengetahuinya.
2. Menjelaskan rasional dari intervensi
3. melaporkan diare berkurang
Intervensi :
1. Kaji faktor-faktor penyebab/yang mempengaruhi : makanan perselang, makanan terkontaminasi, perjalanan keluar negeri.
2. Kurangi diare
a. Hentikan makanan padat
b. Hentikan pemberian susu formula
c. Hindari produk susu, lemak, buah-buahan, sayur-sayuran.
3. Tingkatkan masukan oral untuk mempertahankan berat jenis normal urine.
4. Perbanyak cairan tinggi kalium dan natrium (air daging)
5. hati-hati terhadap penggunaan cairan yang sangat panas atau dingin.
6. Jelaskan pada klien dan orang terdekat tentang intervensi yang perlu dilakukan untuk pencegahan mendatang.
7. Jika berhubungan dengan makanan perselang :
a. Ganti selang pada pemberian selanjutnya.
b. Berikan lebih lambat bila terjadi tanda-tanda intoleransi
c. Jika diinginkan, hangatkan didalam air hangat sampai mencapai suhu ruang.
d. Encerkan makanan bila terlalu kental.
e. Ikuti makanan perselang dengan jumlah air yang telah ditentukan untuk menjamin rehidrasi.
8. Ajarkan tindakan pencegahan yang harus dilakukan bila melakukan perjalanan keluar negeri.
a. Hindari makanan yang disajikan dingin, salad, susu, keju.
b. Minum-minuman yang mengandung karbonat atau minuman botol.
c. Kupas buah-buahan dan sayuran segar.
9. Jelaskan cara untuk mencegah penyebaran infeksi (cuci tangan, penyimpanan yang tepat, memasak, dan menangani makanan).
Kurang perawatan diri : mandi/hygiene
Definisi
Keadaan dimana individu mengalami kegagalan kemampuan untuk melaksanakan atau menyelesaikan mandi/aktivitas kebersihan diri
Faktor yang berhubungan
Patofisiologis
Berhubungan dengan kurang koordinasi
Berhubungan dengan spastisitas
Berhubungan dengan kelemahan otot
Berhubungan dengan paralisis
Berhubungan dengan atrofi
Berhubungan dengan kontraktur otot
Berhubungan dengan status koma
Berhubungan dengan kelainan visual
Berhubungan dengan tidak berfungsinya atau kehilangan anggota gerak
Berhubungan dengan regresi pada tingkat perkembangan sebelumnya
Berhubungan dengan perilaku ritualistik yang berlebihan
Tindakan
Berhubungan dengan alat eksternal
Berhubungan dengan keletihan pasca operatif dan nyeri
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan defisit kognitif
Berhubungan dengan nyeri
Berhubungan dengan kurang motivasi
Berhubungan dengan keletihan
Berhubungan dengan kebingungan
Berhubungan dengan ansietas ketidakmampuan
Maturisional
Berhubungan dengan penurunan kemampuan visual dan motorik, kelemahan otot
Data
Kurangnya kemampuan untuk mandi sendiri (termasuk membasuh keseluruhan badan, menyisir rambut, menggosok gigi, melakukan perawatan kulit, dan kuku serta menggunakan rias wajah)
a. Tidak dapat atau tidak ada keinginan untuk membasuh tubuh atau bagian-bagian tubuh
b. Tidak dapat menggunakan sumber air
c. Ketidakmampuan merasakan kebutuhan terhadap tindakan kebersihan
Kurangnya kemampuan mengenakan pakaian sendiri (termasuk pakaian rutin atau pakaian khusus, bukan pakaian malam)
a. Kegagalan kemampuan untuk memakai atau melepaskan pakaian
b. Ketidakmampuan untuk mengancingkan pakaian
c. Ketidakmampuan untuk berdandan diri yang memuaskan
Kriteria hasil
Individu akan
1. Mengidentifikasi kesukaan akan aktivitas perawatan diri
2. Mendemostrasikan kebersihan yang optimal setelah bantuan dalam perawatan diberikan
3. Berpartisipasi secara fisik dan atau verbal dalam aktivitas perawatan diri
a. Melaksanakan aktivitas mandi pada tingkat yang optimal
b. Melaporkan rasa puas dengan pencapaian meskipun dalam keterbatasan
c. Menghubungkan perasaan kenyamanan dan kepuasan dengan kebersihan tubuh
d. Mendemonstrasikan kemampuan untuk menggunakan alat-alat bantu adaptif
e. Menggambarkan faktor-faktor penyebab dari kurangnya kemampuan untuk mandi
Intervensi
1. Dorong individu untuk menggunakan lensa atau alat bantu korektif yang ditentukan
2. Pertahankan kehangatan suhu kamar mandi; pastikan suhu air yang disukai individu
3. Berikan privasi selama mandi rutin
4. Berikan seluruh perlengkapan mandi dalam batas yang mudah dicapai
5. Berikan pengamanan dalam kamar mandi (mis; lantai tidak licin, batang pegangan, bel)
6. Jika individu mampu secara fisik, dorong menggunakan bak mandi atau pancuran, tergantung pada fasilitas rumah sakit dalam persiapan pulang ke rumah.
7. Berikan peralatan adaptif jika dibutuhkan
a. Kursi atau tempat duduk tidak ada sandaran sewaktu mandi
b. Pemegang spon yang panjang mencapai punggung atau ekstremitas bawah
c. Tempat pegangan pada dinding kamar mandi
d. Papan mandi untuk pindah ke kursi
e. Alas atau keset yang tidak licin
f. Sarung tangan pencuci dengan kantung untuk sabun
g. Sikat gigi yang sudah teradaptasi
h. Alat pencukur
i. Pegangan semprotan pancuran
8. Untuk individu kekurangan penglihatan
a. Tempatkan perlengkapan mandi dalam lokasi paling sesuai untuk individu
b. Pertahankan bel pemanggil dalam jarak yang mudah dijangkau
c. Berikan derajat privasi yang sama
d. Secara verbal beritahukan diri anda sebelum memasuki atau meninggalkan area pemandian
e. Observasi kemampuan individu untuk menempatkan seluruh peralatan mandi
f. Observasi kemampuan individu untuk melaksanakan perawatan mulut, menyisir rambut.
g. Berikan tempat untuk pakaian bersih yang mudah dijangkau.
9. Untuk individu dengan anggota tubuh hilang atau sakit
a. Mandikan pada pagi awal atau sebelum tidur pada malam hari.
b. Dorong individu untuk mengunakan cermin selama mandi untuk mengamati area kulit yang mengalami paralise
c. Dorong individu yang mengalami amputasi untuk mengamati anggota gerak yang tersisa untuk keutuhan kulit yang baik.
d. Berikan hanya beberapa pengawasan atau bantuan yang diperlukan untuk belajar kembali penggunaan ekstremitas atau adaptasi terhadap kecacatan
10. Untuk individu dengan kemunduran kognitif
a. Berikan waktu konsisten untuk mandi rutin sebagai bagian dari suatu program terstruktur untuk membantu menurunkan ansietas
b. Pertahankan instruksi-instruksi sederhana dan hindari pengalihan-pengalihan; orientasi tujuan adanya perlengkapan mandi.
c. Jika individu tidak dapat memandikan keseluruhan tubuh, biarkan individu memandikan suatu bagian tubuhnya sampai benar; berikan umpan balik positif terhadap keberhasilan
d. Aktivitas pengawasan dilakukan sampai individu dapat dengan aman melaksanakan tugas yang tidak dibantu
e. Dorong perhatian terhadap tugas, tetapi waspada terhadap kelelahan yang dapat meningkatkan ansietas
11. Pastikan bahwa fasilitas mandi di rumah tersedia dan bantu dalam menentukan jika ada berbagai kebutuhan untuk adaptasi.
12. rujuk kepada terapi okupasi atau pelayanan sosial untuk membantu dalam mendapatkan perlengkapan yang dibutuhkan.
Keadaan dimana individu mengalami kegagalan kemampuan untuk melaksanakan atau menyelesaikan mandi/aktivitas kebersihan diri
Faktor yang berhubungan
Patofisiologis
Berhubungan dengan kurang koordinasi
Berhubungan dengan spastisitas
Berhubungan dengan kelemahan otot
Berhubungan dengan paralisis
Berhubungan dengan atrofi
Berhubungan dengan kontraktur otot
Berhubungan dengan status koma
Berhubungan dengan kelainan visual
Berhubungan dengan tidak berfungsinya atau kehilangan anggota gerak
Berhubungan dengan regresi pada tingkat perkembangan sebelumnya
Berhubungan dengan perilaku ritualistik yang berlebihan
Tindakan
Berhubungan dengan alat eksternal
Berhubungan dengan keletihan pasca operatif dan nyeri
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan defisit kognitif
Berhubungan dengan nyeri
Berhubungan dengan kurang motivasi
Berhubungan dengan keletihan
Berhubungan dengan kebingungan
Berhubungan dengan ansietas ketidakmampuan
Maturisional
Berhubungan dengan penurunan kemampuan visual dan motorik, kelemahan otot
Data
Kurangnya kemampuan untuk mandi sendiri (termasuk membasuh keseluruhan badan, menyisir rambut, menggosok gigi, melakukan perawatan kulit, dan kuku serta menggunakan rias wajah)
a. Tidak dapat atau tidak ada keinginan untuk membasuh tubuh atau bagian-bagian tubuh
b. Tidak dapat menggunakan sumber air
c. Ketidakmampuan merasakan kebutuhan terhadap tindakan kebersihan
Kurangnya kemampuan mengenakan pakaian sendiri (termasuk pakaian rutin atau pakaian khusus, bukan pakaian malam)
a. Kegagalan kemampuan untuk memakai atau melepaskan pakaian
b. Ketidakmampuan untuk mengancingkan pakaian
c. Ketidakmampuan untuk berdandan diri yang memuaskan
Kriteria hasil
Individu akan
1. Mengidentifikasi kesukaan akan aktivitas perawatan diri
2. Mendemostrasikan kebersihan yang optimal setelah bantuan dalam perawatan diberikan
3. Berpartisipasi secara fisik dan atau verbal dalam aktivitas perawatan diri
a. Melaksanakan aktivitas mandi pada tingkat yang optimal
b. Melaporkan rasa puas dengan pencapaian meskipun dalam keterbatasan
c. Menghubungkan perasaan kenyamanan dan kepuasan dengan kebersihan tubuh
d. Mendemonstrasikan kemampuan untuk menggunakan alat-alat bantu adaptif
e. Menggambarkan faktor-faktor penyebab dari kurangnya kemampuan untuk mandi
Intervensi
1. Dorong individu untuk menggunakan lensa atau alat bantu korektif yang ditentukan
2. Pertahankan kehangatan suhu kamar mandi; pastikan suhu air yang disukai individu
3. Berikan privasi selama mandi rutin
4. Berikan seluruh perlengkapan mandi dalam batas yang mudah dicapai
5. Berikan pengamanan dalam kamar mandi (mis; lantai tidak licin, batang pegangan, bel)
6. Jika individu mampu secara fisik, dorong menggunakan bak mandi atau pancuran, tergantung pada fasilitas rumah sakit dalam persiapan pulang ke rumah.
7. Berikan peralatan adaptif jika dibutuhkan
a. Kursi atau tempat duduk tidak ada sandaran sewaktu mandi
b. Pemegang spon yang panjang mencapai punggung atau ekstremitas bawah
c. Tempat pegangan pada dinding kamar mandi
d. Papan mandi untuk pindah ke kursi
e. Alas atau keset yang tidak licin
f. Sarung tangan pencuci dengan kantung untuk sabun
g. Sikat gigi yang sudah teradaptasi
h. Alat pencukur
i. Pegangan semprotan pancuran
8. Untuk individu kekurangan penglihatan
a. Tempatkan perlengkapan mandi dalam lokasi paling sesuai untuk individu
b. Pertahankan bel pemanggil dalam jarak yang mudah dijangkau
c. Berikan derajat privasi yang sama
d. Secara verbal beritahukan diri anda sebelum memasuki atau meninggalkan area pemandian
e. Observasi kemampuan individu untuk menempatkan seluruh peralatan mandi
f. Observasi kemampuan individu untuk melaksanakan perawatan mulut, menyisir rambut.
g. Berikan tempat untuk pakaian bersih yang mudah dijangkau.
9. Untuk individu dengan anggota tubuh hilang atau sakit
a. Mandikan pada pagi awal atau sebelum tidur pada malam hari.
b. Dorong individu untuk mengunakan cermin selama mandi untuk mengamati area kulit yang mengalami paralise
c. Dorong individu yang mengalami amputasi untuk mengamati anggota gerak yang tersisa untuk keutuhan kulit yang baik.
d. Berikan hanya beberapa pengawasan atau bantuan yang diperlukan untuk belajar kembali penggunaan ekstremitas atau adaptasi terhadap kecacatan
10. Untuk individu dengan kemunduran kognitif
a. Berikan waktu konsisten untuk mandi rutin sebagai bagian dari suatu program terstruktur untuk membantu menurunkan ansietas
b. Pertahankan instruksi-instruksi sederhana dan hindari pengalihan-pengalihan; orientasi tujuan adanya perlengkapan mandi.
c. Jika individu tidak dapat memandikan keseluruhan tubuh, biarkan individu memandikan suatu bagian tubuhnya sampai benar; berikan umpan balik positif terhadap keberhasilan
d. Aktivitas pengawasan dilakukan sampai individu dapat dengan aman melaksanakan tugas yang tidak dibantu
e. Dorong perhatian terhadap tugas, tetapi waspada terhadap kelelahan yang dapat meningkatkan ansietas
11. Pastikan bahwa fasilitas mandi di rumah tersedia dan bantu dalam menentukan jika ada berbagai kebutuhan untuk adaptasi.
12. rujuk kepada terapi okupasi atau pelayanan sosial untuk membantu dalam mendapatkan perlengkapan yang dibutuhkan.
Diagnosa keperawatan NANDA : Kurang pengetahuan
Kurang pengetahuan
Definisi
Suatu keadaan dimana seorang individu atau kelompok mengalami defisiensi pengetahuan kognitif atau keterampilan-keterampilan psikomotor berkenaan dengan kondisi atau rencana pengobatan.
Data mayor :
Mengungkapkan kurang pengetahuan atau keterampilan-keterampilan/permintaan informasi.
Mengekspresikan suatu ketidakakuratan persepsi status kesehatan.
Melakukan dengan tidak tepat perilaku kesehatan yang dianjurkan atau yang diinginkan.
Data minor :
Kurang integrasi tentang rencana pengobatan ke dalam aktivitas sehari-hari.
Memperlihatkan atau mengekspresikan perubahan psikologis (mis; ansietas, depresi) mengakibatkan kesalahan informasi atau kurang informasi.
Catatan :
Kurang pengetahuan tidak menunjukkan respons, perubahan, atau pola disfungsi manusia, tetapi lebih sebagai suatu etiologi atau faktor penunjang (Jenny, 1987). Kurang pengetahuan dapat menambah suatu variasi respons-respons (mis; ansietas, kurang perawatan diri). Semua diagnosa keperawatan mempunyai hubungan dengan penyuluhan klien/keluarga sebagai bagian dari keperawatan (mis; perubahan eliminasi usus, kerusakan komunikasi verbal). Apabila penyuluhan secara langsung berhubungan dengan suatu diagnosa keperawatan yang khusus, maka cakupkan penyuluhan dalam perencanaan. Apabila penyuluhan diperlukan sebelum melakukan suatu prosedur, maka dapat digunakan diagnosa keperawatan ansietas yang berhubungan dengan lingkungan yang tidak dikenal. Apabila pemberian informasi diarahkan untuk membantu individu atau keluarga dengan perawatan diri di rumah, maka diagnosa ketidakefektifan penatalaksanaan aturan terapeutik dapat diindika
Definisi
Suatu keadaan dimana seorang individu atau kelompok mengalami defisiensi pengetahuan kognitif atau keterampilan-keterampilan psikomotor berkenaan dengan kondisi atau rencana pengobatan.
Data mayor :
Mengungkapkan kurang pengetahuan atau keterampilan-keterampilan/permintaan informasi.
Mengekspresikan suatu ketidakakuratan persepsi status kesehatan.
Melakukan dengan tidak tepat perilaku kesehatan yang dianjurkan atau yang diinginkan.
Data minor :
Kurang integrasi tentang rencana pengobatan ke dalam aktivitas sehari-hari.
Memperlihatkan atau mengekspresikan perubahan psikologis (mis; ansietas, depresi) mengakibatkan kesalahan informasi atau kurang informasi.
Catatan :
Kurang pengetahuan tidak menunjukkan respons, perubahan, atau pola disfungsi manusia, tetapi lebih sebagai suatu etiologi atau faktor penunjang (Jenny, 1987). Kurang pengetahuan dapat menambah suatu variasi respons-respons (mis; ansietas, kurang perawatan diri). Semua diagnosa keperawatan mempunyai hubungan dengan penyuluhan klien/keluarga sebagai bagian dari keperawatan (mis; perubahan eliminasi usus, kerusakan komunikasi verbal). Apabila penyuluhan secara langsung berhubungan dengan suatu diagnosa keperawatan yang khusus, maka cakupkan penyuluhan dalam perencanaan. Apabila penyuluhan diperlukan sebelum melakukan suatu prosedur, maka dapat digunakan diagnosa keperawatan ansietas yang berhubungan dengan lingkungan yang tidak dikenal. Apabila pemberian informasi diarahkan untuk membantu individu atau keluarga dengan perawatan diri di rumah, maka diagnosa ketidakefektifan penatalaksanaan aturan terapeutik dapat diindika
Ketidakefektifan penatalaksanaan aturan terapeutik
Definisi :
Suatu pola dimana individu mengalami atau berisiko tinggi mengalami kesukaran berintegrasi ke dalam suatu program kehidupan sehari-hari terhadap pengobatan penyakit dan akibat dari penyakit yang memenuhi tujuan-tujuan kesehatan khusus.
Faktor yang berhubungan
Tindakan
Berhubungan dengan kompleksitas aturan terapeutik
Berhubungan dengan biaya finansial dari aturan
Berhubungan dengan kompleksitas sistem perawatan kesehatan
Berhubungan dengan efek samping terapi
Situasional (Personal, Lingkungan)
Berhubungan dengan konflik pengambilan keputusan
Berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan
Berhubungan dengan konflik keluarga
Berhubungan dengan tidak mempercayai aturan
Berhubungan dengan tidak mempercayai petugas pelayanan kesehatan
Berhubungan dengan konflik keyakinan tintang kesehatan
Berhubungan dengan pertanyaan-pertanyaan tentang keseriusan masalah
Berhubungan dengan pertanyaan-pertanyaan tentang kerentanan
Berhubungan dengan kekurangan kepercayaan diri
Berhubungan dengan pengalaman tidak berhasilnya sebelumnya
Berhubungan dengan hambatan pada komprehensif :
Defisit kognitif
Kerusakan pendengaran
Ansietas
Keletihan
Motivasi
Masalah-masalah ingatan
Maturisional
(Anak-anak, remaja)
Berhubungan dengan ketakutan karena merasa berbeda
Data mayor
Mengungkapkan keinginan untuk mengatasi pengobatan penyakit dan pencegahan akibat penyakit tersebut.
Mengungkapkan kesulitan dengan pengaturan/integrasi salah satu atau lebih aturan yang diharuskan untuk pengobatan penyakit dan efek-efeknya atau pencegahan komplikasi-komplikasi.
Data minor
Percepatan (yang diharapkan atau yang tidak diharapkan) dari gejala penyakit.
Mengungkapkan bahwa tidak melakukan tindakan untuk mencakupkan aturan pengobatan dalam rutinitas sehari-hari.
Mengungkapkan bahwa tidak melakukan tindakan mengurangi faktor-faktor risiko kemajuan penyakit dan gejala sisanya.
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Mengungkapkan ansietas berkurang tentang ketakutan akan ketidaktahuan, ketakutan akan kehilangan kontrol, atau kesalahan konsepsi.
2. Menggambarkan proses penyakit, penyebab-penyebab dan faktor-faktor penunjang pada gejala, dan aturan untuk penyakit atau kontrol gejala.
3. Mengungkapkan maksud untuk melakukan perilaku kesehatan yang diperlukan atau keinginan untuk pulih dari penyakit dan pencegahan kekambuhan atau komplikasi.
Intervensi
1. Identifikasi faktor-faktor penyebab atau penunjang yang menghalangi penatalaksanaan yang efektif :
a. Kurang percaya
b. Kekurangan percaya diri
c. Kekurangan pengetahuan
d. Kekurangan sumber-sumber
2. Bangun rasa percaya dan kekuatan (Zerwich, 1992)
a. Dapatkan jalan masuk ke dalam sistem keluarga, jangan mengambil alih
b. Hindari impresi yang dipaksakan
c. Dengarkan untuk mendapatkan keprihatinan tentang pengharapan yang terlalu berlebihan.
d. Upayakan untuk mengetahui kesesuaian antara kebutuhan-kebutuhan yang diungkapkan dengan layanan-layanan yang diberikan perawat
e. Temukan kekuatan-kekuatan yang dimiliki keluarga dan perkuat
f. Terima individu sebagaimana adanya
g. Perlihatkan secara menetap, namun bertahap secara perlahan.
h. Perlihatkan kejujuran, konsistensi, kestabilan.
i. Pertahankan kontak yang telah terbina dengan individu atau dengan hubungan telepon.
3. Tingkatkan percaya diri dan kemajuan diri yang positif (Bandura, 1982)
a. Gali dengan individu penatalaksanaan masalah yang telah berhasil pada masa lalu.
b. Ceritakan kisah tentang keberhasilan orang lain.
c. Jika memungkinkan, beri dorongan kesempatan untuk menyaksikan orang lain yang telah secara berhasil mengatasi situasi yang serupa.
d. Beri dorongan keikutsertaan dalam kelompok penolong diri sendiri.
e. Jika respons autonom tinggi (mis; nadi cepat, diaforesis) akan mengurangi rasa percaya diri, ajarkan pengalihan ansietas jangka pendek (Graiger, 1990)
- Melihat keatas.
- Kontrol pernapasan
- Rendahkan bahu
- Ubah intonasi suara
- Beri arahan diri (berteriak jika mungkin)
- Latihan
- ”Tutupi wajah anda” – ubah ekspresi wajah anda
- Ubah perspektif; bayangkan menonton situasi tersebut dari jarak jauh.
4. Identifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi belajar.
a. Persepsi tentang keseriusan
b. Kerentanan terhadap komplikasi
c. Prognosis
d. Persepsi tentang kemajuan kontrol
e. Tingkat ansietas
f. Status finansial
g. Sistem pendukung
h. Pengalaman-pengalaman masa lalu
i. Status fisik
j. Status emosional
k. Kemampuan kognitif
5. Tingkatkan sikap positif dan keikutsertaan secara aktif individu dan keluarga
a. Kumpulksn ekspresi-ekspresi tentang perasaan, keprihatinan, dan pertanyaan-pertanyaan dari individu dan keluarga.
b. Beri dorongan individu/keluarga untuk mencari informasi dan membuat keputusan yang diinformasikan
c. Jelaskan tanggung jawab individu/keluarga dan bagaimana hal ini dapat diselesaikan.
6. Jelaskan dan bicarakan (Rakel, 1992):
a. Proses penyakit
b. Aturan pengobatan (Pengobatan, diet, prosedur-prosedur, peralatan yang digunakan)
c. Rasional aturan.
d. Pengharapan (individu,keluarga) akan aturan
e. Efek samping aturan
f. Perubahan gaya hidup yang diperlukan
g. Metoda untuk memantau kondisi
h. Sumber-sumber dukungan yang tersedia.
i. Perubahan-perubahan lingkungan rumah yang diperlukan
7. Jelaskan bahwa perubahan gaya hidup dan kebutuhan belajar akan membutuhkan waktu untuk terintegrasi.
a. Berikan dengan materi-materi tercetak
b. Jelaskan siapa yang harus dihubungi untuk mengajukan pertanyaan-pertanyaan.
8. Identifikasi rujukan atau layanan-layanan komunitas yang diperlukan untuk tindak lanjut.
Suatu pola dimana individu mengalami atau berisiko tinggi mengalami kesukaran berintegrasi ke dalam suatu program kehidupan sehari-hari terhadap pengobatan penyakit dan akibat dari penyakit yang memenuhi tujuan-tujuan kesehatan khusus.
Faktor yang berhubungan
Tindakan
Berhubungan dengan kompleksitas aturan terapeutik
Berhubungan dengan biaya finansial dari aturan
Berhubungan dengan kompleksitas sistem perawatan kesehatan
Berhubungan dengan efek samping terapi
Situasional (Personal, Lingkungan)
Berhubungan dengan konflik pengambilan keputusan
Berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan
Berhubungan dengan konflik keluarga
Berhubungan dengan tidak mempercayai aturan
Berhubungan dengan tidak mempercayai petugas pelayanan kesehatan
Berhubungan dengan konflik keyakinan tintang kesehatan
Berhubungan dengan pertanyaan-pertanyaan tentang keseriusan masalah
Berhubungan dengan pertanyaan-pertanyaan tentang kerentanan
Berhubungan dengan kekurangan kepercayaan diri
Berhubungan dengan pengalaman tidak berhasilnya sebelumnya
Berhubungan dengan hambatan pada komprehensif :
Defisit kognitif
Kerusakan pendengaran
Ansietas
Keletihan
Motivasi
Masalah-masalah ingatan
Maturisional
(Anak-anak, remaja)
Berhubungan dengan ketakutan karena merasa berbeda
Data mayor
Mengungkapkan keinginan untuk mengatasi pengobatan penyakit dan pencegahan akibat penyakit tersebut.
Mengungkapkan kesulitan dengan pengaturan/integrasi salah satu atau lebih aturan yang diharuskan untuk pengobatan penyakit dan efek-efeknya atau pencegahan komplikasi-komplikasi.
Data minor
Percepatan (yang diharapkan atau yang tidak diharapkan) dari gejala penyakit.
Mengungkapkan bahwa tidak melakukan tindakan untuk mencakupkan aturan pengobatan dalam rutinitas sehari-hari.
Mengungkapkan bahwa tidak melakukan tindakan mengurangi faktor-faktor risiko kemajuan penyakit dan gejala sisanya.
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Mengungkapkan ansietas berkurang tentang ketakutan akan ketidaktahuan, ketakutan akan kehilangan kontrol, atau kesalahan konsepsi.
2. Menggambarkan proses penyakit, penyebab-penyebab dan faktor-faktor penunjang pada gejala, dan aturan untuk penyakit atau kontrol gejala.
3. Mengungkapkan maksud untuk melakukan perilaku kesehatan yang diperlukan atau keinginan untuk pulih dari penyakit dan pencegahan kekambuhan atau komplikasi.
Intervensi
1. Identifikasi faktor-faktor penyebab atau penunjang yang menghalangi penatalaksanaan yang efektif :
a. Kurang percaya
b. Kekurangan percaya diri
c. Kekurangan pengetahuan
d. Kekurangan sumber-sumber
2. Bangun rasa percaya dan kekuatan (Zerwich, 1992)
a. Dapatkan jalan masuk ke dalam sistem keluarga, jangan mengambil alih
b. Hindari impresi yang dipaksakan
c. Dengarkan untuk mendapatkan keprihatinan tentang pengharapan yang terlalu berlebihan.
d. Upayakan untuk mengetahui kesesuaian antara kebutuhan-kebutuhan yang diungkapkan dengan layanan-layanan yang diberikan perawat
e. Temukan kekuatan-kekuatan yang dimiliki keluarga dan perkuat
f. Terima individu sebagaimana adanya
g. Perlihatkan secara menetap, namun bertahap secara perlahan.
h. Perlihatkan kejujuran, konsistensi, kestabilan.
i. Pertahankan kontak yang telah terbina dengan individu atau dengan hubungan telepon.
3. Tingkatkan percaya diri dan kemajuan diri yang positif (Bandura, 1982)
a. Gali dengan individu penatalaksanaan masalah yang telah berhasil pada masa lalu.
b. Ceritakan kisah tentang keberhasilan orang lain.
c. Jika memungkinkan, beri dorongan kesempatan untuk menyaksikan orang lain yang telah secara berhasil mengatasi situasi yang serupa.
d. Beri dorongan keikutsertaan dalam kelompok penolong diri sendiri.
e. Jika respons autonom tinggi (mis; nadi cepat, diaforesis) akan mengurangi rasa percaya diri, ajarkan pengalihan ansietas jangka pendek (Graiger, 1990)
- Melihat keatas.
- Kontrol pernapasan
- Rendahkan bahu
- Ubah intonasi suara
- Beri arahan diri (berteriak jika mungkin)
- Latihan
- ”Tutupi wajah anda” – ubah ekspresi wajah anda
- Ubah perspektif; bayangkan menonton situasi tersebut dari jarak jauh.
4. Identifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi belajar.
a. Persepsi tentang keseriusan
b. Kerentanan terhadap komplikasi
c. Prognosis
d. Persepsi tentang kemajuan kontrol
e. Tingkat ansietas
f. Status finansial
g. Sistem pendukung
h. Pengalaman-pengalaman masa lalu
i. Status fisik
j. Status emosional
k. Kemampuan kognitif
5. Tingkatkan sikap positif dan keikutsertaan secara aktif individu dan keluarga
a. Kumpulksn ekspresi-ekspresi tentang perasaan, keprihatinan, dan pertanyaan-pertanyaan dari individu dan keluarga.
b. Beri dorongan individu/keluarga untuk mencari informasi dan membuat keputusan yang diinformasikan
c. Jelaskan tanggung jawab individu/keluarga dan bagaimana hal ini dapat diselesaikan.
6. Jelaskan dan bicarakan (Rakel, 1992):
a. Proses penyakit
b. Aturan pengobatan (Pengobatan, diet, prosedur-prosedur, peralatan yang digunakan)
c. Rasional aturan.
d. Pengharapan (individu,keluarga) akan aturan
e. Efek samping aturan
f. Perubahan gaya hidup yang diperlukan
g. Metoda untuk memantau kondisi
h. Sumber-sumber dukungan yang tersedia.
i. Perubahan-perubahan lingkungan rumah yang diperlukan
7. Jelaskan bahwa perubahan gaya hidup dan kebutuhan belajar akan membutuhkan waktu untuk terintegrasi.
a. Berikan dengan materi-materi tercetak
b. Jelaskan siapa yang harus dihubungi untuk mengajukan pertanyaan-pertanyaan.
8. Identifikasi rujukan atau layanan-layanan komunitas yang diperlukan untuk tindak lanjut.
Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan komunikasi verbal
Definisi :
Keadaan dimana seorang individu mengalami, atau dapat mengalami kemunduran kemampuan untuk mengirim atau menerima pesan (mis; mempunyai kesukaran pertukaran pikiran, ide-ide, atau keinginan)
Faktor yang berhubungan :
Patofisiologis
Berhubungan dengan kekacauan mental, pikiran yang tidak realistis
Gangguan skizofrenik
Gangguan delusi
Gangguan psikotik
Gangguan paranoid
Berhubungan dengan kerusakan fungsi motoris dari otot-otot bicara
Berhubungan dengan iskemik lobus temporal atau frontal
(Kerusakan serebral)
Afasia ekspresif atau reseptif
Cedera serebrovaskular
Kerusakan otak (mis; kelahiran, trauma)
Depresi sistem saraf pusat/peningkatan tekanan intra kranial
Tumor (kepala, leher, atau medula spinalis)
Retardasi mental
Hipoksia kronis serebral
(Kerusakan neurologis)
Quadriplegia
Penyakit sistem saraf (miastenia, multiple sklerosis, distrofi otot)
Paralisis pita suara
Berhubungan dengan kerusakan kemampuan menghasilkan suara
Kerusakan pernapasan (napas pendek)
Edema laring/infeksi
Deformitas oral
Bibir sumbing atau palatum
Maloklusi atau fraktur rahang
Kehilangan gigi
Disatria
Berhubungan dengan kerusakan pendengaran
Tindakan
Berhubungan dengan kerusakan kemampuan menghasilkan suara
Intubasi trakea
Trakeostomi/trakeotomi/laringektomi
Operasi kepala, wajah, leher, atau mulut
Nyeri (tenggorokan atau mulut)
Letargi efek anestesia
Situasional
Berhubungan dengan penurunan perhatian
Keletihan
Kemarahan
Ansietas (berat/panik)
Nyeri
Berhubungan dengan barier psikologis (mis; ketakutan, malu)
Berhubungan dengan kurang privasi
Berhubungan dengan kehilangan memori terbaru
Maturisional
Berhubungan dengan rangsang sensori takadekuat
(Usia lanjut)
Berhubungan dengan kerusakan pendengaran
Data mayor :
Menolak untuk berbicara.
Kerusakan kemampuan untuk berbicara.
Berbicara tidak sesuai atau tidak bicara atau tidak berespons.
Data minor :
Ketidakmampuan untuk bicara bahasa dominan.
Gagap.
Disatria.
Afasia.
Masalah dalam menemukan kata-kata yang tepat.
Pernyataan tidak mengerti atau salah mengerti.
Kriteria hasil :
Individu akan
1. Mengenakan alat bantu dengar (bila sesuai)
2. Menerima pesan-pesan melalui metode alternatif (mis; komunikasi tertulis, bahasa isyarat, bicara dengan jelas pada telinga yang baik).
3. Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi.
4. Meningkatkan kemampuan untuk mengerti.
5. Mengatakan penurunan frustrasi dalam berkomunikasi.
Intervensi :
1. Gunakan faktor-faktor yang meningkatkan pendengaran dan pengertian.
a. Bicara dengan terang dan jelas, menghadap kearah klien.
b. Kurangi suara-suara dalam ruangan yang tidak pelu
- Hanya satu orang yang bicara
- Waspada pada latar belakang suara-suara berisik (mis; menutup pintu, mematikan TV atau radio).
c. Ulangi, kemudian persingkat, bila klien kelihatan tidak mengerti semua maksud.
d. Gunakan sentuhan dan gerakan untuk meningkatkan komunikasi.
e. Jika klien hanya dapat mengerti bahasa isyarat, hadirkan interpreter/penerjemah sesering mungkin.
f. Jika klien berada dalam kelompok, tempatkan klien dibarisan terdepan.
g. Dekati klien dari sisi dimana fungsi pendengaran lebih baik.
h. Jika klien bisa membaca gerak bibir, berhadapan dengan klien dan bicara secara perlahan-lahan dan jelas.
2. Berikan metoda alternatif komunikasi yang lain
a. Gunakan kertas dan pensil, huruf alfabet, isyarat tangan, kedipan mata, anggukan tangan, bel isyarat.
b. Buat kartu-kartu dengan gambar-gambar atau kata-kata ungkapan yang biasa digunakan. (mis; basahi bibir saya, pindahkan kaki saya, segelas air pispot)
c. Anjurkan klien untuk menunjuk, gunakan gerakan dan phantomim.
d. Konsulkan ke ahli patologi wicara untuk bantuan dalam mendapatkan kartu yang berisi kata-kata atau gambar-gambar.
3. Berikan lingkungan tenang.
a. Gunakan suara yang normal dan bicara tidak terburu-buru dengan frase singkat.
b. Anjurkan orang untuk menggunakan waktu bicara yang cukup dam menggunakan kata secara hati-hati dengan gerakan bibir yang jelas.
c. Kurangi gangguan eksternal.
d. Tunda percakapan jika klien lelah.
4. Gunakan teknik-teknik untuk meningkatkan pengertian.
a. Tatap wajah individu dan pertahankan kontak mata, jika mungkin.
b. Gunakan perintah satu tahap yang tidak rumit dan langsung.
c. Pastikan hanya satu orang yang bicara.
d. Anjurkan penggunaan gerakan dan phantomim.
e. Cocokan kata-kata dengan gerakan, gunakan gambar-gambar.
f. Akhiri percakapan dengan catatan sukses (mis; kembali pada pokok yang lebih mudah)
g. Gunakan kata-kata yang dama untuk tugas-tugas yang sama.
5. Buat suatu upaya bersama untuk mengerti saat individu tersebut berbicara.
a. Berikan waktu yang cukup untuk mendengar jika individu berbicara perlahan.
b. Ulang pesan individu dengan keras untuk memastikan.
c. Berikan respons pada semua upaya untuk bicara meskipun tidak dapat dipahami. (mis; “Saya benar-benar tidak tahu apa yang anda katakan, dapatkah anda mencoba mengatakannya sekali lagi?”)
d. Abaikan kesalahan dan kata-kata tidak sopan.
e. Jangan pura-pura mengerti jija anda tidak mengerti.
f. Berikan individu untuk berespons, jangan memotong, berikan kata-kata hanya kadang-kadang.
6. Ajarkan teknik-teknik untuk memperbaiki bicara.
a. Minta individu untuk memperlambat bicara, dan ucapkan setiap kata dengan jelas, sementara memberikan contoh.
b. Anjurkan individu untuk bicara dengan frase yang singkat.
c. Anjurkan untuk berbicara dengan kecepatan lebih lambat atau bernapas sebelum bicara.
d. Anjurkan individu untuk mengambil waktu dan berkonsentrasi pada pembentukan kata.
e. Mintalah individu untuk menulis pesan-pesan atau membuat gambar jika sukar melakukan komunikasi verbal.
f. Anjurkan individu untuk berbicara dalam kalimat pendek.
g. Ajukan pertanyaan-pertanyaan yang dapat dijawab dengan “ya” atau “tidak”.
h. Fokuskan pada saat sekarang; hindari topik-topik kontroversial, emosional, abstrak, atau terlalu panjang.
7. Ungkapkan masalah frustrasi terhadap ketidakmampuan untuk berkomunikasi, jelaskan bahwa kesabaran diperlukan oleh perawat maupun individu yang sedang mencoba berbicara.
8. berikan kesempatan untuk membuat keputusan tentang perawatan (mis; “Apakah anda lebih menyukai jus jeruk atau jus apel?”)
9. Ajarkan teknik-teknik kepada orang terdekat dan pendekatan berulang untuk meningkatkan komunikasi.
10. jika perlu seorang penerjemah, coba rencanakan kunjungan rutin seseorang mengerti bahasa individu tersebut.
Definisi :
Keadaan dimana seorang individu mengalami, atau dapat mengalami kemunduran kemampuan untuk mengirim atau menerima pesan (mis; mempunyai kesukaran pertukaran pikiran, ide-ide, atau keinginan)
Faktor yang berhubungan :
Patofisiologis
Berhubungan dengan kekacauan mental, pikiran yang tidak realistis
Gangguan skizofrenik
Gangguan delusi
Gangguan psikotik
Gangguan paranoid
Berhubungan dengan kerusakan fungsi motoris dari otot-otot bicara
Berhubungan dengan iskemik lobus temporal atau frontal
(Kerusakan serebral)
Afasia ekspresif atau reseptif
Cedera serebrovaskular
Kerusakan otak (mis; kelahiran, trauma)
Depresi sistem saraf pusat/peningkatan tekanan intra kranial
Tumor (kepala, leher, atau medula spinalis)
Retardasi mental
Hipoksia kronis serebral
(Kerusakan neurologis)
Quadriplegia
Penyakit sistem saraf (miastenia, multiple sklerosis, distrofi otot)
Paralisis pita suara
Berhubungan dengan kerusakan kemampuan menghasilkan suara
Kerusakan pernapasan (napas pendek)
Edema laring/infeksi
Deformitas oral
Bibir sumbing atau palatum
Maloklusi atau fraktur rahang
Kehilangan gigi
Disatria
Berhubungan dengan kerusakan pendengaran
Tindakan
Berhubungan dengan kerusakan kemampuan menghasilkan suara
Intubasi trakea
Trakeostomi/trakeotomi/laringektomi
Operasi kepala, wajah, leher, atau mulut
Nyeri (tenggorokan atau mulut)
Letargi efek anestesia
Situasional
Berhubungan dengan penurunan perhatian
Keletihan
Kemarahan
Ansietas (berat/panik)
Nyeri
Berhubungan dengan barier psikologis (mis; ketakutan, malu)
Berhubungan dengan kurang privasi
Berhubungan dengan kehilangan memori terbaru
Maturisional
Berhubungan dengan rangsang sensori takadekuat
(Usia lanjut)
Berhubungan dengan kerusakan pendengaran
Data mayor :
Menolak untuk berbicara.
Kerusakan kemampuan untuk berbicara.
Berbicara tidak sesuai atau tidak bicara atau tidak berespons.
Data minor :
Ketidakmampuan untuk bicara bahasa dominan.
Gagap.
Disatria.
Afasia.
Masalah dalam menemukan kata-kata yang tepat.
Pernyataan tidak mengerti atau salah mengerti.
Kriteria hasil :
Individu akan
1. Mengenakan alat bantu dengar (bila sesuai)
2. Menerima pesan-pesan melalui metode alternatif (mis; komunikasi tertulis, bahasa isyarat, bicara dengan jelas pada telinga yang baik).
3. Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi.
4. Meningkatkan kemampuan untuk mengerti.
5. Mengatakan penurunan frustrasi dalam berkomunikasi.
Intervensi :
1. Gunakan faktor-faktor yang meningkatkan pendengaran dan pengertian.
a. Bicara dengan terang dan jelas, menghadap kearah klien.
b. Kurangi suara-suara dalam ruangan yang tidak pelu
- Hanya satu orang yang bicara
- Waspada pada latar belakang suara-suara berisik (mis; menutup pintu, mematikan TV atau radio).
c. Ulangi, kemudian persingkat, bila klien kelihatan tidak mengerti semua maksud.
d. Gunakan sentuhan dan gerakan untuk meningkatkan komunikasi.
e. Jika klien hanya dapat mengerti bahasa isyarat, hadirkan interpreter/penerjemah sesering mungkin.
f. Jika klien berada dalam kelompok, tempatkan klien dibarisan terdepan.
g. Dekati klien dari sisi dimana fungsi pendengaran lebih baik.
h. Jika klien bisa membaca gerak bibir, berhadapan dengan klien dan bicara secara perlahan-lahan dan jelas.
2. Berikan metoda alternatif komunikasi yang lain
a. Gunakan kertas dan pensil, huruf alfabet, isyarat tangan, kedipan mata, anggukan tangan, bel isyarat.
b. Buat kartu-kartu dengan gambar-gambar atau kata-kata ungkapan yang biasa digunakan. (mis; basahi bibir saya, pindahkan kaki saya, segelas air pispot)
c. Anjurkan klien untuk menunjuk, gunakan gerakan dan phantomim.
d. Konsulkan ke ahli patologi wicara untuk bantuan dalam mendapatkan kartu yang berisi kata-kata atau gambar-gambar.
3. Berikan lingkungan tenang.
a. Gunakan suara yang normal dan bicara tidak terburu-buru dengan frase singkat.
b. Anjurkan orang untuk menggunakan waktu bicara yang cukup dam menggunakan kata secara hati-hati dengan gerakan bibir yang jelas.
c. Kurangi gangguan eksternal.
d. Tunda percakapan jika klien lelah.
4. Gunakan teknik-teknik untuk meningkatkan pengertian.
a. Tatap wajah individu dan pertahankan kontak mata, jika mungkin.
b. Gunakan perintah satu tahap yang tidak rumit dan langsung.
c. Pastikan hanya satu orang yang bicara.
d. Anjurkan penggunaan gerakan dan phantomim.
e. Cocokan kata-kata dengan gerakan, gunakan gambar-gambar.
f. Akhiri percakapan dengan catatan sukses (mis; kembali pada pokok yang lebih mudah)
g. Gunakan kata-kata yang dama untuk tugas-tugas yang sama.
5. Buat suatu upaya bersama untuk mengerti saat individu tersebut berbicara.
a. Berikan waktu yang cukup untuk mendengar jika individu berbicara perlahan.
b. Ulang pesan individu dengan keras untuk memastikan.
c. Berikan respons pada semua upaya untuk bicara meskipun tidak dapat dipahami. (mis; “Saya benar-benar tidak tahu apa yang anda katakan, dapatkah anda mencoba mengatakannya sekali lagi?”)
d. Abaikan kesalahan dan kata-kata tidak sopan.
e. Jangan pura-pura mengerti jija anda tidak mengerti.
f. Berikan individu untuk berespons, jangan memotong, berikan kata-kata hanya kadang-kadang.
6. Ajarkan teknik-teknik untuk memperbaiki bicara.
a. Minta individu untuk memperlambat bicara, dan ucapkan setiap kata dengan jelas, sementara memberikan contoh.
b. Anjurkan individu untuk bicara dengan frase yang singkat.
c. Anjurkan untuk berbicara dengan kecepatan lebih lambat atau bernapas sebelum bicara.
d. Anjurkan individu untuk mengambil waktu dan berkonsentrasi pada pembentukan kata.
e. Mintalah individu untuk menulis pesan-pesan atau membuat gambar jika sukar melakukan komunikasi verbal.
f. Anjurkan individu untuk berbicara dalam kalimat pendek.
g. Ajukan pertanyaan-pertanyaan yang dapat dijawab dengan “ya” atau “tidak”.
h. Fokuskan pada saat sekarang; hindari topik-topik kontroversial, emosional, abstrak, atau terlalu panjang.
7. Ungkapkan masalah frustrasi terhadap ketidakmampuan untuk berkomunikasi, jelaskan bahwa kesabaran diperlukan oleh perawat maupun individu yang sedang mencoba berbicara.
8. berikan kesempatan untuk membuat keputusan tentang perawatan (mis; “Apakah anda lebih menyukai jus jeruk atau jus apel?”)
9. Ajarkan teknik-teknik kepada orang terdekat dan pendekatan berulang untuk meningkatkan komunikasi.
10. jika perlu seorang penerjemah, coba rencanakan kunjungan rutin seseorang mengerti bahasa individu tersebut.
Kerusakan integritas jaringan
Kerusakan integritas jaringan
Definisi
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko untuk mengalami kerusakan integument, kornea, atau jaringan membrane mukosa.
Faktor yang berhubungan
Patofisiologis
Berhubungan dengan inflamasi antara dermal-epidermal
Psoriasis
Eksim
Lupus eritematosus
Skleroderma
(Perubahan-perubahan metabolik dan endokrin)
DM
Hepatitis
Sirosis
Gagal ginjal
Ikterik
Kanker
Disfungsi tiroid
(Bakterial)
Impetigo
Folukulitis
Selulitis
(Virus)
Herper
Ginggivitis
AIDS
(Jamur)
Dermatofitosis
Kaki atlet
Vaginitis
Berhubungan dengan penurunan darah dan nutrisi ke jaringan
DM
Penyakit ginjal
Obesitas
Dehidrasi
Perubahan vaskular perifer
Statis vena
Arteriosklerosis
Anemia
Kelainan kardiopulmonal
Anoreksia nervosa
Tindakan
Berhubungan dengan penurunan aliran darah dan nutrisi ke jaringan
Status puasa
Pembedahan
Berhubungan dengan imobilisasi : efek sedasi
Berhubungan dengan trauma mekanik
Kawat rahang
Traksi
Gips
Alat ortopedik
Berhubungan dengan efek-efek radiasi pada sel-sel basal dan epitelium
Berhubungan dengan efek-efek iritan mekanika atau tekanan
Torniket
Papan kaki
Restrein
Balutan, plester, larutan
Kateter urine
Selang nasogastrik
Selang endotrakeal
Bidai/prostese oral
Lensa kontak
Situasional (Personal, situasional)
Berhubungan dengan trauma kimia
Ekskresi
Sekresi
Bahan-bahan berbahaya
Berhubungan dengan iritan lingkungan
Iritasi-luka bakar sinar matahari
Suhu
Kelembaban
Parasit
Sengatan serangga
Inhalas
Berhubungan dengan efek-efek tekanan atau imobilisasi
Maturisional
Berhubungan dengan kulit kering, tipis, penurunan vaskularitas dermal : efek penuaan
Data mayor
Gangguan kornea, integumen, atau jaringan membran mukosa atau invasi struktur tubuh (insisi, ulkus dermal, ulkus kornea, lesi oral)
Data minor
Lesi
Edema
Eritema
Kekeringan membran mukosa
Leukoplakia
Lidah kotor
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Mengidentifikasi penyebab kerusakan jaringan mekanik.
2. Berpartisipasi dalam perencanaan untuk meningkatkan penyembuhan luka.
3. Memperlihatkan kemajuan penyembuhan luka jaringan.
Intervensi
1. Anjurkan mobilitas pada tingkat yang paling tinggi untuk menghindari periode tekanan yang lama.
2. Untuk kerusakan neuromuskular
a. Ajarkan klien/orang terdekat tindakan yang tepat untuk mencegah tekanan, robekan, gesekan, maserasi.
b. Ajarkan untuk mengenali tanda-tanda awal kerusakan jaringan
c. Ubah posisi sedikitnya setiap 2 jam.
d. Dengan sering tingkatkan perputaran tubuh dengan pengangkatan minor dalam berat badan.
3. Jaga kulit tetap bersih dan kering.
4. Hindari pengelupasan epidermis saat melepas plester.
5. Gunakan alat yang menyebarkan tekanan jika diperlukan
6. Batasi posisi kepala pada klien berisiko tinggi sampai kurang dari 30º. Hindari penggunaan tempat tidur yang bagian lututnya dapat terlipat.
7. Gunakan metoda untuk menampung inkontinensia usus atau kandung kemih.
8. Ajarkan aplikasi yang tepat dari kantong stoma.
9. Gunakan teknik kantong stoma untuk menahan drainase dari fistula/ulkus.
10. Anjurkan sabun ringan yang tidak merubah pH kulit.
11. Ajarkan menggunakan sarung tangan/baju pelindung apabila menggunakan produk kimia dalam lingkungan pekerjaan.
Definisi
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko untuk mengalami kerusakan integument, kornea, atau jaringan membrane mukosa.
Faktor yang berhubungan
Patofisiologis
Berhubungan dengan inflamasi antara dermal-epidermal
Psoriasis
Eksim
Lupus eritematosus
Skleroderma
(Perubahan-perubahan metabolik dan endokrin)
DM
Hepatitis
Sirosis
Gagal ginjal
Ikterik
Kanker
Disfungsi tiroid
(Bakterial)
Impetigo
Folukulitis
Selulitis
(Virus)
Herper
Ginggivitis
AIDS
(Jamur)
Dermatofitosis
Kaki atlet
Vaginitis
Berhubungan dengan penurunan darah dan nutrisi ke jaringan
DM
Penyakit ginjal
Obesitas
Dehidrasi
Perubahan vaskular perifer
Statis vena
Arteriosklerosis
Anemia
Kelainan kardiopulmonal
Anoreksia nervosa
Tindakan
Berhubungan dengan penurunan aliran darah dan nutrisi ke jaringan
Status puasa
Pembedahan
Berhubungan dengan imobilisasi : efek sedasi
Berhubungan dengan trauma mekanik
Kawat rahang
Traksi
Gips
Alat ortopedik
Berhubungan dengan efek-efek radiasi pada sel-sel basal dan epitelium
Berhubungan dengan efek-efek iritan mekanika atau tekanan
Torniket
Papan kaki
Restrein
Balutan, plester, larutan
Kateter urine
Selang nasogastrik
Selang endotrakeal
Bidai/prostese oral
Lensa kontak
Situasional (Personal, situasional)
Berhubungan dengan trauma kimia
Ekskresi
Sekresi
Bahan-bahan berbahaya
Berhubungan dengan iritan lingkungan
Iritasi-luka bakar sinar matahari
Suhu
Kelembaban
Parasit
Sengatan serangga
Inhalas
Berhubungan dengan efek-efek tekanan atau imobilisasi
Maturisional
Berhubungan dengan kulit kering, tipis, penurunan vaskularitas dermal : efek penuaan
Data mayor
Gangguan kornea, integumen, atau jaringan membran mukosa atau invasi struktur tubuh (insisi, ulkus dermal, ulkus kornea, lesi oral)
Data minor
Lesi
Edema
Eritema
Kekeringan membran mukosa
Leukoplakia
Lidah kotor
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Mengidentifikasi penyebab kerusakan jaringan mekanik.
2. Berpartisipasi dalam perencanaan untuk meningkatkan penyembuhan luka.
3. Memperlihatkan kemajuan penyembuhan luka jaringan.
Intervensi
1. Anjurkan mobilitas pada tingkat yang paling tinggi untuk menghindari periode tekanan yang lama.
2. Untuk kerusakan neuromuskular
a. Ajarkan klien/orang terdekat tindakan yang tepat untuk mencegah tekanan, robekan, gesekan, maserasi.
b. Ajarkan untuk mengenali tanda-tanda awal kerusakan jaringan
c. Ubah posisi sedikitnya setiap 2 jam.
d. Dengan sering tingkatkan perputaran tubuh dengan pengangkatan minor dalam berat badan.
3. Jaga kulit tetap bersih dan kering.
4. Hindari pengelupasan epidermis saat melepas plester.
5. Gunakan alat yang menyebarkan tekanan jika diperlukan
6. Batasi posisi kepala pada klien berisiko tinggi sampai kurang dari 30º. Hindari penggunaan tempat tidur yang bagian lututnya dapat terlipat.
7. Gunakan metoda untuk menampung inkontinensia usus atau kandung kemih.
8. Ajarkan aplikasi yang tepat dari kantong stoma.
9. Gunakan teknik kantong stoma untuk menahan drainase dari fistula/ulkus.
10. Anjurkan sabun ringan yang tidak merubah pH kulit.
11. Ajarkan menggunakan sarung tangan/baju pelindung apabila menggunakan produk kimia dalam lingkungan pekerjaan.
Kelebihan volume cairan
Kelebihan volume cairan
Definisi :
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami kelebihan cairan intraseluler atau interstisial.
Faktor yang berhubungan
Patofisiologis
Berhubungan dengan gangguan mekanisme regulator
Gagal ginjal, akut atau kronik
Berhubungan dengan peningkatan preload, penurunan kontraktilitas, dan penurunan curah jantung
Infark miokard
Gagal jantung kongestif
Gagal jantung kiri
Penyakit katup
Takikardi/aritmia
Berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotik koloid plasma rendah, retensi natrium
Penyakit hepar : Sirosis, Asites, Kanker
Berhubungan dengan kerusakan arus balik vena
Varikose vena
Penyakit vaskuler perifer
Flebitis kronis
Imobilitas
Tindakan
Berhubungan dengan retensi natrium dan air
Pemberian terapi kortikosteroid
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan kelebihan masukan natrium/cairan
Berhubungan dengan rendahnya masukan protein
Diet
Malnutrisi
Berhubungan dengan venostatis/pengumpulan venosa
Imobilitas
Bidai atau balutan yang kuat
Berdiri atau dududk dalam waktu yang lama
Berhubungan dengan kompresi vena oleh uterus pada ibu hamil
Berhubungan dengan drainase limfatik yang tidak adekuat
Mastektomi
Maturisional
(Lansia)
Berhubungan dengan kerusakan arus balik vena
Peningkatan resistensi dan penurunan efisiensi katup
Data mayor
Edema
Kulit menegang, mengkilap
Data minor
Masukan lebih banyak daripada haluaran
Sesak napas
Kenaikan berat badan
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Mengungkapkan faktor-faktor penyebab dan metode-metode pencegahan edema
2. memperlihatkan penurunan edema perifer dan sakral.
Intervensi
1. Kaji masukan diet dan kebiasaan yang dapat menunjang retensi cairan
2. Anjurkan individu untuk menurunkan masukan garam
3. Ajarkan individu untuk
a. Membaca label untuk kandungan natrium
b. Hindari makanan yang menyenangkan, makanan kaleng, dan makanan beku.
c. Masak tanpa garam dan gunakan bumbu-bumbu untuk menambah rasa (lemon, kemangi, mint)
d. Gunakan cuka mengganti garam untuk rasa sop, rebusan, dan lain-lain
4. Kaji adanya bukti-bukti venostatis pada bagian tergantung.
5. Jaga ekstremitas yang mengalami edema setinggi diatas jantung apabila mungkin (kecuali jika terdapat kontraindikasi oleh gagal jantung)
6. Instruksikan individu untuk menghindari celana yang terbuat dari kaos/korset, celana setinggi lutut, dan menyilangkan tungkai bawah dan latihan tetap meninggikan tungkai bila mungkin.
7. Untuk drainase yang tidak adekuat :
a. Jaga ekstremitas ditinggikan diatas bantal
b. Ukur tekanan darah pada lengan yang tidak sakit
c. Jangan memberi suntikan atau memasukan cairan intravena pada lengan yang sakit.
d. Lindungi lengan yang sakit dari cedera.
e. Anjurkan individu untuk menghindari deterjen yang kuat, membawa kantong yang berat, merokok, mencederai kulit ari atau bintil pada kuku, meraih kedalam oven yang panas, menggunakan perhiasan atau jam tangan, atau menggunakan bando.
f. Peringatkan individu untuk menemui dokter jika lengan menjadi merah, bengkak, atau keras lain dari biasa.
8. Lindungi lengan yang edema dari cedera.
Definisi :
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami kelebihan cairan intraseluler atau interstisial.
Faktor yang berhubungan
Patofisiologis
Berhubungan dengan gangguan mekanisme regulator
Gagal ginjal, akut atau kronik
Berhubungan dengan peningkatan preload, penurunan kontraktilitas, dan penurunan curah jantung
Infark miokard
Gagal jantung kongestif
Gagal jantung kiri
Penyakit katup
Takikardi/aritmia
Berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotik koloid plasma rendah, retensi natrium
Penyakit hepar : Sirosis, Asites, Kanker
Berhubungan dengan kerusakan arus balik vena
Varikose vena
Penyakit vaskuler perifer
Flebitis kronis
Imobilitas
Tindakan
Berhubungan dengan retensi natrium dan air
Pemberian terapi kortikosteroid
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan kelebihan masukan natrium/cairan
Berhubungan dengan rendahnya masukan protein
Diet
Malnutrisi
Berhubungan dengan venostatis/pengumpulan venosa
Imobilitas
Bidai atau balutan yang kuat
Berdiri atau dududk dalam waktu yang lama
Berhubungan dengan kompresi vena oleh uterus pada ibu hamil
Berhubungan dengan drainase limfatik yang tidak adekuat
Mastektomi
Maturisional
(Lansia)
Berhubungan dengan kerusakan arus balik vena
Peningkatan resistensi dan penurunan efisiensi katup
Data mayor
Edema
Kulit menegang, mengkilap
Data minor
Masukan lebih banyak daripada haluaran
Sesak napas
Kenaikan berat badan
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Mengungkapkan faktor-faktor penyebab dan metode-metode pencegahan edema
2. memperlihatkan penurunan edema perifer dan sakral.
Intervensi
1. Kaji masukan diet dan kebiasaan yang dapat menunjang retensi cairan
2. Anjurkan individu untuk menurunkan masukan garam
3. Ajarkan individu untuk
a. Membaca label untuk kandungan natrium
b. Hindari makanan yang menyenangkan, makanan kaleng, dan makanan beku.
c. Masak tanpa garam dan gunakan bumbu-bumbu untuk menambah rasa (lemon, kemangi, mint)
d. Gunakan cuka mengganti garam untuk rasa sop, rebusan, dan lain-lain
4. Kaji adanya bukti-bukti venostatis pada bagian tergantung.
5. Jaga ekstremitas yang mengalami edema setinggi diatas jantung apabila mungkin (kecuali jika terdapat kontraindikasi oleh gagal jantung)
6. Instruksikan individu untuk menghindari celana yang terbuat dari kaos/korset, celana setinggi lutut, dan menyilangkan tungkai bawah dan latihan tetap meninggikan tungkai bila mungkin.
7. Untuk drainase yang tidak adekuat :
a. Jaga ekstremitas ditinggikan diatas bantal
b. Ukur tekanan darah pada lengan yang tidak sakit
c. Jangan memberi suntikan atau memasukan cairan intravena pada lengan yang sakit.
d. Lindungi lengan yang sakit dari cedera.
e. Anjurkan individu untuk menghindari deterjen yang kuat, membawa kantong yang berat, merokok, mencederai kulit ari atau bintil pada kuku, meraih kedalam oven yang panas, menggunakan perhiasan atau jam tangan, atau menggunakan bando.
f. Peringatkan individu untuk menemui dokter jika lengan menjadi merah, bengkak, atau keras lain dari biasa.
8. Lindungi lengan yang edema dari cedera.
Kekurangan volume cairan
Kekurangan volume cairan
Definisi
Keadaan dimana seorang individu yang tidak menjalani masa puasa atau berisiko mengalami dehidrasi vaskular, interstisial, atau intravaskular.
Faktor yang berhubungan :
Patofisiologi
Berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan
Diabetes yang tak terkontrol.
Berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan dengan jalan evaporatif karena luka bakar
Berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan
Demam
Drainase abnormal
Peritonitis
Diare
Situasional
Berhubungan dengan mual/muntah
Berhubungan dengan menurunnya motivasi untuk minum cairan
Depresi
Keletihan
Berhubungan dengan masalah diet
Berhubungan dengan makanan melalui selang dengan terlarut yang tinggi
Berhubungan dengan kesulitan menelan atau makan sendiri
Nyeri mulut, nyeri tenggorokan
Berhubungan dengan panas/sinar matahari yang berlebihan, kekeringan.
Berhubungan dengan kehilangan melalui :
Kateter indwelling
Drein
Berhubungan dengan ketidakcukupan cairan untuk upaya olahraga atau kondisi cuaca.
Berhubungan dengan penggunaan yang berlebihan dari:
Laksatif atau enema
Diuretik atau alkohol.
Maturisional
(Bayi/anak)
Berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh
Penurunan penerimaan cairan
Penurunan pemekatan urine
(Lansia)
Berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh
Penurunan penerimaan cairan
Penurunan sensasi haus
Data mayor
Ketidakcukupan masukan cairan oral
Keseimbangan negatif antara masukan dan haluaran
Penurunan berat badan
Kulit/membran mukosa kering
Data minor
Peningkatan natriun serum
Penurunan haluaran urine atau haluaran berlebihan
Urine memekat atau sering berkemih
Penurunan turgor kulit
Haus/mual/anokresia
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Meningkatkan masukan cairan minimal 2000 ml/hari (kecuali bila ada kontraindikasi)
2. Menceritakan perlunya untuk meningkatkan masukan cairan selama stres atau panas
3. Mempertahankan berat jenis urine dalam batas normal
4. Memperlihatkan tidak adanya tanda dan gejala dehidrasi
Intervensi
1. Kaji yang disukai dan yang tidak disukai; beri minuman kesukaan dalam batas diet
2. Rencanakan tujuan masukan cairan untuk setiap pergantian (mis; 1000 ml selama pagi, 800 ml sore, dan 200 ml malam hari)
3. Kaji pengertian individu tentang alasan-alasan untuk mempertahankan hidrasi yang adekuat dan metoda-metoda untuk mencapai tujuan masukan cairan.
4. Untuk anak-anak, tawarkan :
a. Bentuk-bentuk cairan yang menarik (es krim bertangkai, jus dingin, es berbentuk kerucut)
b. Wadah yang tidak biasa (cangkir berwarna, sedotan)
c. Sebuah permainan atau aktivitas (suruh anak minum jika tiba giliran anak)
5. Suruh individu mempertahankan laporan yang tertulis dari masukan cairan dan haluaran urine, jika perlu.
6. Pantau masukan; pastikan sedikitnya 1500 ml peroral setiap 24 jam.
7. Pantau haluaran; pastikan sedikitnya 1000-1500 ml setiap 24 jam.
8. Pantau berat jenis urine
9. Timbang berat badan setiap hari dengan jenis baju yang sama, kehilangan berat badan 2%-4% menunjukan dehidrasi ringan, 5%-9% dehidrasi sedang.
10. Ajarkan bahwa kopi, teh, dan jus buah anggur menyebabkan diuresis dan dapt menambah kehilangan cairan.
11. Pertimbangkan kehilangan cairan tambahan yang berhubungan dengan muntah, diare, demam, selang drein.
12. Pantau kadar elektrolit darah, nitrogen urea darah, urine dan serum osmolalitas, kreatinin, hematokrit, dan hemoglobin.
13. Untuk drainase luka :
a. Pertahankan catatan yang cermat tentang jumlah dan jenis drainase.
b. Timbang balutan, jika perlu, untuk memperkirakan kehilangan cairan.
c. Balut luka untuk meminimalkan kehilangan cairan.
Definisi
Keadaan dimana seorang individu yang tidak menjalani masa puasa atau berisiko mengalami dehidrasi vaskular, interstisial, atau intravaskular.
Faktor yang berhubungan :
Patofisiologi
Berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan
Diabetes yang tak terkontrol.
Berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan dengan jalan evaporatif karena luka bakar
Berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan
Demam
Drainase abnormal
Peritonitis
Diare
Situasional
Berhubungan dengan mual/muntah
Berhubungan dengan menurunnya motivasi untuk minum cairan
Depresi
Keletihan
Berhubungan dengan masalah diet
Berhubungan dengan makanan melalui selang dengan terlarut yang tinggi
Berhubungan dengan kesulitan menelan atau makan sendiri
Nyeri mulut, nyeri tenggorokan
Berhubungan dengan panas/sinar matahari yang berlebihan, kekeringan.
Berhubungan dengan kehilangan melalui :
Kateter indwelling
Drein
Berhubungan dengan ketidakcukupan cairan untuk upaya olahraga atau kondisi cuaca.
Berhubungan dengan penggunaan yang berlebihan dari:
Laksatif atau enema
Diuretik atau alkohol.
Maturisional
(Bayi/anak)
Berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh
Penurunan penerimaan cairan
Penurunan pemekatan urine
(Lansia)
Berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh
Penurunan penerimaan cairan
Penurunan sensasi haus
Data mayor
Ketidakcukupan masukan cairan oral
Keseimbangan negatif antara masukan dan haluaran
Penurunan berat badan
Kulit/membran mukosa kering
Data minor
Peningkatan natriun serum
Penurunan haluaran urine atau haluaran berlebihan
Urine memekat atau sering berkemih
Penurunan turgor kulit
Haus/mual/anokresia
Kriteria hasil
Individu akan :
1. Meningkatkan masukan cairan minimal 2000 ml/hari (kecuali bila ada kontraindikasi)
2. Menceritakan perlunya untuk meningkatkan masukan cairan selama stres atau panas
3. Mempertahankan berat jenis urine dalam batas normal
4. Memperlihatkan tidak adanya tanda dan gejala dehidrasi
Intervensi
1. Kaji yang disukai dan yang tidak disukai; beri minuman kesukaan dalam batas diet
2. Rencanakan tujuan masukan cairan untuk setiap pergantian (mis; 1000 ml selama pagi, 800 ml sore, dan 200 ml malam hari)
3. Kaji pengertian individu tentang alasan-alasan untuk mempertahankan hidrasi yang adekuat dan metoda-metoda untuk mencapai tujuan masukan cairan.
4. Untuk anak-anak, tawarkan :
a. Bentuk-bentuk cairan yang menarik (es krim bertangkai, jus dingin, es berbentuk kerucut)
b. Wadah yang tidak biasa (cangkir berwarna, sedotan)
c. Sebuah permainan atau aktivitas (suruh anak minum jika tiba giliran anak)
5. Suruh individu mempertahankan laporan yang tertulis dari masukan cairan dan haluaran urine, jika perlu.
6. Pantau masukan; pastikan sedikitnya 1500 ml peroral setiap 24 jam.
7. Pantau haluaran; pastikan sedikitnya 1000-1500 ml setiap 24 jam.
8. Pantau berat jenis urine
9. Timbang berat badan setiap hari dengan jenis baju yang sama, kehilangan berat badan 2%-4% menunjukan dehidrasi ringan, 5%-9% dehidrasi sedang.
10. Ajarkan bahwa kopi, teh, dan jus buah anggur menyebabkan diuresis dan dapt menambah kehilangan cairan.
11. Pertimbangkan kehilangan cairan tambahan yang berhubungan dengan muntah, diare, demam, selang drein.
12. Pantau kadar elektrolit darah, nitrogen urea darah, urine dan serum osmolalitas, kreatinin, hematokrit, dan hemoglobin.
13. Untuk drainase luka :
a. Pertahankan catatan yang cermat tentang jumlah dan jenis drainase.
b. Timbang balutan, jika perlu, untuk memperkirakan kehilangan cairan.
c. Balut luka untuk meminimalkan kehilangan cairan.
Subscribe to:
Posts (Atom)
